临床卒中患者血压管理危险因素诊治要点卒中预防分级及预防血压管理流程.docx

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1、临床卒中患者血压管理危险因素、诊治要点、卒中预防分级及预防血压管理流程卒中防治是一项系统工程，需要院内外医疗体系、院内多学科的共同合作，以及医生、患者、社会多方的重视，涉及到卒中预防、急性期救治、卒中康复等诸多方面，需要进行规范化的全程管理。高血压是卒中主要危险因素，目前管理情况不佳高血压是卒中最主要的独立危险因素之一。其中有57.3%的缺血性卒中患者，以及69.9%的脑出血患者患有高血压。血压升高对血管造成的物理损伤非常大高血压导致卒中发生最关键的机制是动脉粥样硬化。其中，血管内皮损伤是促使动脉粥样硬化发生的起始原因，而高血压这一内源性的物理损伤是造成血管内皮损伤的主要因素，比血脂、血糖等对

2、血管造成的化学损伤危害更大。此外，血压对于小动脉具有冲击作用，引起小动脉内壁变薄，形成粟粒样动脉瘤，血压骤然升高时可能导致破裂出血，血压达标对卒中的预防至关重要，应贯穿卒中一级、二级预防的全过程。卒中一级预防：旨在防止卒中发生，应制定合理的降压目标并及时干预卒中一级预防需要平稳长效降压，保护靶器官，防止卒中发生。应对高血压患者进行规范血压监测，对卒中高危因素进行筛查。具体降压目标和干预策略。高血压图1卒中一级预防血压管理流程卒中二级预防：旨在降低卒中复发风险，根据患者情况合理选择降压药物，及时调整治疗方案卒中二级预防建议长期、持续控制血压以降低卒中复发风险；降压过程中应根据患者具体情况进行调整

3、，血压波动大比持续高血压影响更大，因此注意避免降压过快以及减少血压变异性3。具体降压目标和干预策略。图2卒中二级预防血压管理流程卒中急性期：根据不同类型制定目标血压及干预时机卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。根据卒中的不同类型，制定相应的目标血压。其中，发病24小时内的血压水平对治疗决策的影响较大。缺血性卒中：降压目标180/105mmHg以下，一般24h后恢复常规血压管理模式缺血性卒中血管堵塞会引起脑灌注下降。为保证大脑血液充足供应，可能出现反射性血压升高。因此，在排除情绪激动、颅压高、尿潴留等可引起继发性血压升高的情况后，可根据不同情况采取相应措施，并在24h后恢复常规血压管理

4、模式：24h内若血压不高于180/105mmHg,可以不采取降压措施。如伴有其他合并症（如急性冠状动脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等），可早期启动降压治疗。对于未进行血管再通治疗的急性缺血性卒中患者，若血压220/120mmHg并且无合并症，需要紧急降压治疗。若血压N220/120mmHg,需要对该类人群进行降压治疗。对于拟行血管再通治疗的患者，应按适应证要求开始血压管理。推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105mmHg以下。对于血压140/90mmHg且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治疗是安全的。自发性脑出血：降压目标160/90mmHg,2

5、4h后恢复常规血压管理模式自发性脑出血，即出血性卒中，管理的重点是防止血肿扩大。因此，需要在急性期尽快将血压降至理想水平，160/9On1mHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。同样，在24h后应恢复常规血压管理模式：当收缩压22OnInIHg时,应积极使用静脉抗高血压药物降低血压。当收缩压180mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。卒中患者降压药物的选择，需要综合考量药物降压力度、平稳性和患者全身情况药物降压力度、平稳性选择降压药物时，血压达标是关键，需要考虑药物降压的力度和平稳性。其中，CCB类药物是卒中预防降压药物中唯一Ia类推荐。Meta分

6、析显示，相较于ACEI、ARB受体阻滞剂，CCB可降低患者更多的心血管风险和总体死亡率。此外，CCB在有效降压同时，还可改善患者的脑血流量。患者全身情况选择降压药物时，还应评估患者的全身情况，进行个体化治疗。例如，心衰患者四肢水肿应联合利尿药；肾功能不佳的患者需要保护靶器官，可以联合ACEIARBo年轻患者血压升高可能是由于交感神经兴奋性增加，心率偏高，需要联合受体阻滞剂。以患者为中心，通过多样化、多层次管理手段，提升卒中患者血压达标率广泛的宣传教育让患者、大众以及基层医生充分了解：1）高血压的危害及其导致身体损伤的方式；2）血压管理的目标值；3）出现高血压的原因；4）饮食、身体锻炼、吸烟、情

7、绪等引起血压升高的危险因素以及相应的生活方式干预措施；5）合理使用降压药物，不随意减药、停药。为患者提供自我管理的平台高血压院外管理是高血压管理的重要组成部分。患者可通过互联网进行风险测评、健康咨询、生活方式指导等，也可以通过互联网进行远程问诊以及获得治疗药物。此外，高血压患者可以借助移动智能设备将血压监测数据连续传输至平台，医务人员可以对数据进行分析并远程给出指导建议。注重家庭管理对于老年患者，家属需要帮助其进行药物管理，以及营造良好的家庭氛围，减少因情绪波动而出现血压升高的情况。分级诊疗体系建设分级诊疗有利于血压达标。基层医疗机构负责开展高血压的健康教育、筛查和识别，并给予相应的治疗。对于血压控制不理想的患者可转诊至上级中心。之后，患者再转回基层医疗机构进行定期复诊和随访。基层医疗机构应为高血压患者建立健康档案。通过双向转诊的方式，可以实现上下级医院联动，形成闭环管理。