乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2023.docx

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1、乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识摘要骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的6(HS75心骨转移灶形成的软组织包 块可对周围重神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失，骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关 事件的出现，严重影响患者的自主动能力及生存质量。为早期识别乳腺癌骨转移、控制骨转移灶进展并对骨转 移灶及时进行干预，从而改善患者的生存质量，中国癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组织编写乳腺癌骨 转移诊疗专家共识，以期对乳腺癌骨转移患者的诊疗给予指导与助。近年来，国肿瘤发病率以及死亡率呈逐年升高势，自2010年起，肿瘤已经成为首要死亡原因。乳 癌是影响女性健康的首要恶性肿

2、瘤，据不完全统计，2018年全球确诊超过210万例，死亡约63万例口 力。我国，其发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1位第5位,人口标化率分别为31. 54/10万及6. 67/10 万，均新发病例约26. 86万例，因病死亡6. 95万例。骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转 移乳腺癌患者的60% - 75% 9。研究发现激素受体性型乳腺癌更易发生骨转移。乳腺癌骨转移是乳癌 发展的特殊阶段，治疗方案的选择存在一定困难。腺癌骨转移的诊疗提倡多学科共同协作(multiple disciplinary treatment, MDT),合理而有计划的为患者定个体化的综合治疗方案，治疗目的是为了缓

3、解 症，减缓肿瘤进展，改善患者生存质量，延长生存时。本专家共识基于循证医学证据，力求为乳腺癌转 移的临床诊疗提供帮助与指导。1乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。转移 灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重骨痛，严重者可发展为病理性骨折。骨转移灶形成软组织包 块可对周围重要神经血管形成压迫，导致体局部功能丧失。骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及钙血症等骨相 关事件(SkeIetai-related events, SRES)出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量卬。2乳腺 癌骨转移评估与诊断方法对疑似乳腺癌骨转移患者应进行充

4、分的治疗前估。包括病情评估、预期生存评估、影像学评估、理学 及生物化学标志物评估。对既往有乳腺癌病史出现或可能出现骨相关事件的患者推荐进行下述查： 2. 1像学评估1)骨放射性核素显像(CmiSSion computed tomography, ECT)：为骨转移筛查的最常用方法。具有 敏性高、全身显像不易漏诊的优点。但同时也存在异性较低,不能显示骨破坏程度等问题,需与其他检联 合使用。故常推荐用于出现骨痛、病理性骨折、性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的乳腺癌患的筛查， 以及诊断为乳腺癌骨转移患者的常规复查段。检查结果方面,绝大部分乳腺癌骨转移病灶均现为局部核素 摄取增加。对于骨放射性核素显

5、像提异常的乳腺癌患者,应进一步针对可疑部位进X线、CT或MRl检查， 以明确病变性质。2) X线:X线检查是诊断乳腺癌骨转移的最基本最主要的方法，应与临床症状和ECT结合使用。通对 ECT识别的重点区域行X线检查，可以明确病具体位置和与周围骨与关节的关系。X线检查特异较高，但 敏感性较低，难以发现早期转移灶。乳癌骨转移在X线上常表现为溶骨性破坏，但也可见成性或混合性 病变。通过X线检查可识别骨破坏性，发现病理性骨折，以及评估病灶发生病理性骨折的险等。3)计算机断层扫描CT： CT较X线的敏感性和特性均更高。对病变部位进行CT检查可以进一步明病 变和相邻组织关系，对判断皮质骨破坏范围及程较有帮助

6、，尤其适用于复杂解剖部位的转移灶。增CT扫 描可用于判断病变血供情况,并显示病变与围神经、血管结构的关系，为外科治疗提供帮助。4)磁共振成像MRh MRl对诊断乳腺癌骨转移的感性更高，能更准确地显示病灶侵犯部位、范围及 围软组织侵犯情况，明确病变与周围软组织和重要经血管关系，是评价乳腺癌骨转移骨髓内浸润的首工具 。同时对于位于脊柱的转移性病灶,MRI在断病变范围，脊髓及神经受累及情况具有突出势。5)正电子发射计算机断层扫描(POSitron emission tomography-computed tomography, PET- CT) ： PET-CT对于骨转移诊断的敏感性和特异性均高于骨

7、射性核素显像，可以反映肿瘤细胞的代谢水平， 同CT可以辅助精确定位且全身显像,是相对于骨放性核素显像更有效的乳腺癌骨转移筛查工。另方面，目 前PET-CT所常用的示踪剂18F-FDG易富于溶骨性及骨髓浸润病变，适合乳腺癌骨转移的成需求，是乳腺 癌骨转移疗效评估和病情跟踪的良好段。2. 2理学评估乳腺癌患者骨病灶的组织病理学检查是诊断乳癌骨转移的金标准。如果临床上可行，应积极对可骨病 灶进行组织学检查以明确诊断，尤其是首次出的可疑转移灶和单发骨病灶。如组织病理学确诊为腺癌骨转 移，应同时对转移灶的分子分型进行判断。其在治疗反应不符合原发灶肿瘤分子分型特点，及发病灶分子 分型不明确的患者中更为重要

8、。有研究现，乳腺癌骨转移患者原发灶和转移灶中存在相当例雌激素受体及 Her-2表达不一致情况，为肿瘤系性治疗带来困扰旧。乳腺癌可疑骨转移病灶的组织病理学检查应遵肌肉骨骼系统肿瘤活检取材的原则，对于特殊解剖位可 在影像学引导下进行。活检方式主要有粗针穿活检和切开活检。活检前应完善患处CT或MRl描，以进行 全面的术前规划，尽量避开坏死区域，选活跃溶骨性区域取材。原则上应避开重要血管神经，穿过最少的 组织解剖学间室。取材量应满足常规织病理学及分子病理学诊断的要求。2.3 分子生物学评估1)骨代谢的生物化学标志物：可反映骨转移过程骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度，是评 治疗反应的辅助指标。主

9、要有反映溶骨代谢水平的志物，包括I型胶原al竣基末端肽(CTerminal te- Iopeptide of type 1 collagen, CTX)、I 胶原陵基末肽(Carboxyterminal propeptide of type I procolla- gen, TCTP) I 胶 N 端肽(N-telopeptide of type I collagen, NTX)、骨唾液蛋白(bone sialoprotein, BSP)等。另一方面是反应成骨性代谢水平的标志物，要有骨特异性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)、ALP、I 溶胶 N 端肽

10、(ProCOlIagen I N-terminal propeptide, PINP ) 等。2)药物靶点检测：不能作为骨转移诊断的方法。在相关靶向药物可及的情况下，为治疗困难，进展迅 的特殊类型乳腺癌骨转移患者提供挽救治疗思路。针对三阴性乳腺癌患者进行PD-LI, BRCA等表达平检测 等。2.4 生存质量评估乳腺癌骨转移瘤的治疗多为姑息性，提高或维持者的生存质量是各方共识。应注重患者的主观感受， 调患者进行自我评价(Patient-reported OUtCOine, PRO)的意义。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)提的 QLQ-BM22和QLQ-C30量表，在我国经过了效、信度、跨文

11、化适应性的验证,可作为评估乳腺癌骨移患者生 存质量的一份有效量表。2.5 乳腺癌骨转移诊断乳腺癌骨转移指临床或病理诊断为乳腺癌的患，骨病变组织病理学检查符合乳腺癌转移。对于既乳腺 癌病理诊断明确，且具有典型骨转移影像学表的病例可临床诊断为乳腺癌骨转移。3乳腺癌骨转移的治疗3.1 治疗目标乳腺癌骨转移的治疗目标包括下述几点：缓解疼、恢复功能、控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事、 改善患者生存质量。3.2 治疗原则乳腺癌骨转移作为一种终末期全身性恶性疾病，疗应以全身治疗为主。其中，内分泌治疗、化疗、HER- 2药物治疗为复发转移性乳腺癌的基本治疗式，新型靶向治疗如PARP抑制剂、TroP2靶点的体藕

12、联药物、 CDK4/6抑制剂、PI3KmT0R通路抑剂等在特定患者中显示出较好的疗效，免疫治疗如疫检查点抑制剂PD- 1、PD-Ll和CTLA4在乳腺癌别是三阴性乳腺癌中显示处一定疗效，双磷酸盐及舒单抗可用于预防和延缓 骨相关事件的发生、发展。理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，手和放疗是骨转移局部治疗的 有效手段。此外，完善疼痛管理和关怀支持治疗不可或缺，可以明显改善者的生存质量，治疗流程见图U 治疗方案的选择充分考虑患者年龄、一般状态、月经状况、原发灶转移灶的激素受体状态和HER-2状态、 既往治疗况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负（转移部位和数量）等因素，并应根据患

13、者症状严重度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求，制定体化的综合治疗方案。总的来说，对于激 素受体阳、疾病进展相对缓慢、不合并内脏转移、非内分泌发耐药患者应优先考虑内分泌治疗。激素受体 阴性、后无病间期短、合并内脏转移、对内分泌治疗无反的患者应优先考虑化疗。HeL2阳性乳腺癌患者 应并抗Her-2治疗。图1腺癌骨转移治疗流程乳腺癌骨转移药物及放射治疗疗效评估乳腺癌骨转移患者在接受药物和放射治疗过程，应根据治疗周期进行治疗疗效评估，以判断治疗的效性。 疗效评价主要从患者症状、实验室检查及影学检查等多个方面综合进行。一般来说，患者主观痛症状的减轻， 骨内病变边界清晰化，密度增高，软织包块体积缩小

14、，肿瘤中心出现液化坏死,ECTPET-CT提示肿瘤摄取减少 等，均可能提示肿瘤治疗效。3.3 内分泌治疗对于激素受体阳性、Her-2阴性、不伴广泛的或状明显的内脏转移的乳腺癌骨转移患者可优先考虑分泌 治疗。芳香化醐抑制剂+CDK46抑制剂、氟维群+CDK46抑制剂、单药氟维司群等均为可选方案,年来,HDAC 抑制剂、PI3K抑制剂等亦有循证证据。分泌治疗应参考患者在辅助治疗阶段及复发转移后用内分泌药物的种 类、时间和月经状态进行。对于往内分泌治疗有效（临床有效或持续稳定）的患者，论是否绝经，仍有可能从 后续内分泌治疗中获益，故疾病进展后可换用其他不同机制的内分泌药物治疗。续三线内分泌治疗无效通

15、常 提示内分泌治疗耐药，换用化疗。治疗药物详见乳腺癌治疗指南。3.4 化疗对于激素受体阴性、Her-2阳性、伴有广泛的或症状的内脏转移、疾病发展较快以及激素受体阳性对内 分泌治疗无效的乳腺癌骨转移患者应考虑化疗。荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。合化疗通 常起效快，作用强，有更好的客观缓解率，合肿瘤生长较快、肿瘤负荷较大或广泛内脏转移的者，但是常伴有 明显的不良反应，可能影响患者的生质量且生存获益有限。对于肿瘤生长较慢、肿瘤负较小、无明显症状，难 以耐受联合化疗的患者可考单药序贯化疗。单纯骨转移患者一般不采用联合化。化疗方案详见乳腺癌治疗指 南。3.5 抗HER-2药物对于乳腺癌骨转

16、移患者，应尽量再次检测骨转移的HOL2状态，对HCL2阳性（免疫组织化学强阳性荧 光原位杂交检测显示HER-2基因扩增）的乳腺癌转移患者,应以抗Her-2治疗作为基础。对于Her-2性且激素 受体阳性的转移性乳腺癌患者来说，如可受化疗，则应首先考虑抗Her-2治疗联合化疗。Her-2治疗一线方 案应首选曲妥珠单抗（trastuzumab）帕妥珠单抗（PertUZUmab）双联靶向抗Her-2治疗合紫杉类药物l。疗 药物详见乳腺癌治疗南3.6 骨改良药物1)双麟酸盐(bisphosphonates)：是治疗乳腺癌骨移的有效药物，其有效成分为焦磷酸盐的稳定类似， 能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其SREs。对乳腺癌骨 转移患者，如果其预期生存时间M3个月，血肌醉低于30 mgL,在给予化疗、内分泌治疗及Her-2治疗等治疗 疾病本身的基础上，应尽早给予磷酸