使用外购白蛋白知情同意书.docx

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郑州大学第一附属医院EICU使用外购白蛋白知情同意书姓名:XX性别:XX年龄:江岁住院号:XX入院拟诊为:1.肠粘连松解术、肠排列术后2.肺部感染3.低蛋白血症4.轻度贫血5.陈旧性脑梗死6.高血压病3级极高危。由于病情需要,患者家属自购白蛋白针:治疗目的:纠正低蛋白血症可能出现的风险及并发症:1 .过敏反应;2 .寒战、发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应;3 .其它不可预知的意外情况及并发症。请仔细阅读,慎重考虑。如果同意,请签字为证。患者(家属):关系:谈话医师:20xx年04月05日

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