公立医疗机构口腔种植专项治理相关事项确认书.docx

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公立医疗机构口腔种植专项治理相关事项确认书1 .医疗机构名称：（盖章）。2 .经营地址：省市区（县）3 .医疗机构等级：三级；口二级；一级及以下；未定级。4 .是否提供口腔种植服务：是；否。（选否则终止作答）5 .现有口腔种植服务相关医师人数：;护士人数：;开展口腔种植的牙椅数：O6 .目前口腔种植相关医疗服务的定价形式： 执行本地区医疗服务价格主管部门制定的政府指导价； 本单位自主制定和调整价格，希望继续保持当前定价形式不变； 本单位自主制定和调整价格，希望纳入政府指导价管理。7.本单位承诺：积极参与种植牙耗材集中带量采购，根据临床需要如实填报需求量；并积极配合口腔种植收费全流程专项治理，响应医疗服务价格全流程调控目标。（在下列横线承诺）填报人姓名：,职务:，联系方式: