冠心病自我管理行为量表.docx

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1、冠心病自我管理行为量表指示语：请您认真阅读后选择您目前对应的选项，并打上1 .过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g）1分每月钠盐21Og2分每月钠盐180-2IOg3分每月钠盐150-179g4分每月钠盐120-149g5分每月钠盐120g2 .过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？（采用2007年中国成人血脂异常防治指南推荐膳食评价表）项目评分1您近1周吃肉是否V75gd:O=否，1=是2.您吃肉种类：O=瘦肉，I=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏3.您近1周吃蛋数量：1=0-3个/周，2=4-7个/周，3=7个以上/周4.您近1周吃煎炸食品数量（油饼、油条

2、炸糕等）：O=未吃，1=1-4次/周，2=5-7次/周，3=7次以上/周5.您近1周吃奶油糕点的次数:0=未吃，1=1-4次/周，2=5-7次/周评分总和注：按实际情况填写评分，0-2分。根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为：膳食评价表得分6分=CSMS量表得分1分，膳食评价表得分4-5分=CSMS量表得2分，膳食评价表得分3分=CSMS量表得分3分，膳食评价表得分2分=CSMS量表得分4分，膳食评价表得分1分=CSMS量表得分5分3 .过去三个月中，您饮酒的情况怎样？1分每次60m1纯酒精量（啤酒520m1,葡萄酒180m1,白酒45m1）2分每次40m160m1纯酒精量（

3、啤酒350-520m1,葡萄酒120-180m1,白酒30-45m1）3分每次40m1纯酒精量（啤酒350m1,葡萄酒120m1,白酒30m1）且经常饮酒4分每次v40m1纯酒精量（啤酒350m1,葡萄酒120m1,白酒30m1）且偶尔饮酒5分从不饮酒4 .过去三个月中，您吸烟的情况怎样？1分6支以上/日2分35支/日3分1-3支/日4分偶尔吸5分从来不吸5 .过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养？从来不O几乎不O有时O经常O总是O6.过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）7.过去三个月中，您是否能保持日常生活规律从来不（）几乎不（）有时（）经常（

4、）总是（）8.过去三个月中，您参予推荐的活动和锻炼的情况怎样？1分从来不参加参与推荐的活动（如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等）2分参与推荐的活动每周不到30分钟3分参与推荐的活动每周30-60分钟4分参与推荐的活动每周13小时5分参与推荐的活动每周3小时以上9 .过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）？1分从不记录心绞痛发作的情况冠心病自我管理行为量表2分每1530天记录一次3分每7-14天记录一次4分每3-7天记录一次5分每1-2天记录一次10 .过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）11 .过去三个月

5、中，您是否能定期监测血压？从来不O几乎不O有时O经常O总是O12 .过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）13 .过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）14.过去三个月中，您是否关注药物的作用？从来不O几乎不O有时O经常O总是O15.过去三个月中，您是否能关注药物副作用？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）16 .过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）17 .过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目

6、标？从来不O几乎不O有时O经常O总是O18 .过去三个月中，您的复查次数为？1分过去3月内复查次数为。次2分过去3月内复查次数为1次3分过去3月内复查次数为2次4分过去3月内复查次数为3次5分过去3月内复查次数4次19 .过去三个月中，您能严格按处方服药吗？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）20 .过去三个月中，您是否能随身携带急救药物？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）21 .过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？从来不O几乎不O有时O经常O总是O22 .您的家属能学习急救知识吗？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）23 .过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用

7、自我放松的技巧吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）24 .过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？从来不O几乎不O有时O经常O总是O25 .过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗？从来不O几乎不O有时O经常（）总是（）26 .过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）27 .过去两年中，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？接种流感疫苗（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）次接种肺炎疫苗（0）（1）（2）次（记分方法：接种流感疫苗：0=0分，12次=1分，34次=2分，56次=3分；接种肺炎疫苗：0=0分，1次=2分；两种疫苗分值相加为该条目得分。）