利福平敏感结核病的治疗策略.docx

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1、利福平敏感结核病的治疗策略四十多年来，药物敏感性肺结核的全球标准治疗方案一直是以利福平为基础的6个月方案。在临床试验中，这一治疗方案可使95%以上的结核病患者实现治愈，然而，这一方案在国家治疗计划中效果欠佳，部分患者难以长期坚持治疗。所以，探索新的治疗方法至关重要。在临床试验中，至少85%的受试者已通过3个月和4个月治疗方案实现治愈，当治疗方案含有氟喳诺酮类药物或利福喷丁时,该比例可能更高。在涂片阴性结核病患者中，2个月的治疗方案也观察到了类似的治愈率。因此，当前的6个月治疗方案可能导致大多数人过度治疗。近日，发表于新英格兰医学杂志（NEJM）的一项研究对比了采用包括8周方案初始治疗、持续临床

2、疾病延长治疗、治疗后随访以及少数复发患者及时再治疗在内的策略与结核病标准治疗方案的效果，感染前沿特此报道。Oh研究方法在这项适应性、开放标签、非劣效性试验中，我们将利福平敏感的肺结核患者随机分配接受标准治疗（利福平和异烟肺24周,前8周联合咄嗪酰胺和乙胺丁醇），或包含8周方案的初始治疗、持续性临床疾病延长治疗、治疗后监测和复发再治疗的策略。有4个不同初始方案策略组，在初始治疗方案为高剂量利福平-利奈嗖胺和贝达喳琳-利奈嗖胺（分别与异烟肺、口比嗪酰胺和乙胺丁醇一起使用）的两个策略组中评估了非劣效性。主要结局是由第96周死亡、持续治疗或活动性疾病组成的复合结局。非劣效性界限为12个百分点。02、研

3、究结果在意向治疗人群的674名受试者中，4名(0.6%)撤回了知情同意或失访。标准治疗组181名受试者中有7名(3.9%)发生了主要结局，相比之下，初始利福平-利奈嗖胺方案策略组的184名受试者中有21名(I14%)发生主要结局(调整后的差异，7.4个百分点；97.5%置信区间CI,1713.2;不符合非劣效性)，初始贝达喳琳-利奈嗖胺策略组的189名受试者中有11名(5.8%)发生主要结局(调整后的差异,0.8个百分点；97.5%CI,3.45.1;符合非劣效性)。在标准治疗组、利福平-利奈嗖胺策略组和贝达喳琳-利奈嘎胺策略组中，平均总治疗时间分别为180天、106天和85天。三组中3级/4

4、级不良事件和严重不良事件的发生率相似。03、研究结论8周贝达喳琳-利奈嘎胺方案初始治疗的策略在临床结局方面不劣于结核病的标准治疗。该策略与较短的总治疗时间相关，且无明显的安全性问题。04、思考TRUNCATE-TB试验结果表明，就第96周时复合临床结局的风险而言，贝达喳琳和利奈嗖胺的8周初始治疗方案不劣于标准治疗。与标准治疗相比，该方案的疗效在根据基线特征定义的多个亚组中保持一致，包括一些提示重度疾病和高复发风险的亚组。与标准治疗相比，这种治疗策略的初始疗程更短，总治疗时间也更短。此外，总治疗时间缩短13周，可使医疗资源得以重新部署，这些优势可以更好地维持依从性。治疗后随访是该策略的重要组成部

5、分，与标准治疗结束后立即出院的做法相比，这给结核病患者和治疗方案带来了额外负担O然而，只有少数受试者中止随访或报告长期随访有困难；大多数人表示，他们将向其他人推荐该策略，这表明总体经验是积极的，务实的监测方法可能对此方案是可行的。目前正在进行未来的成本效益分析，以探索治疗后监测和相关再治疗的额外成本是否会被缩短治疗时间所节省的成本所抵消。本研究发现，3级或4级不良事件、严重不良事件或呼吸功能障碍的发生率总体无明显增加，这支持以下假设：治疗后随访和早期发现可降低复发造成的危害。总体而言，尽管试验样本量很小，但没有证据表明该策略会促进耐药性，罕见耐药的发现与之前基于利福霉素的4个月治疗方案的结果一致，在这些试验中，不到现的受试者出现利福霉素耐药性。在监测方面，研究通过定期的症状评估和痰涂片检查来决定是否延长治疗，并确定因复发需要进一步接受检查的患者，这是一种实用的方法。开放标签设计具有局限性，但对于不同持续时间的治疗方案,这是最可行的选择。使用标准化评估、采用预设的主要结局评估算法，以及可忽略的试验损耗，可最大程度地减少潜在的偏倚O本试验未招募HIV阳性受试者，因此有必要对该人群进行进一步评估。