医养结合内设定点医疗机构自查问题统计表.docx

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医养结合内设定点医疗机构自查问题统计表定点医疗机构名称及编号（公章）：序号违规类型违规问题描述违规人次违规金额（元）1医养结合内设医疗机构各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。2其他骗取医疗保障基金支出的行为合计：单位主要负责人：单位分管医保负责人：医保部门负责人：制表人:备注：1.自查时间范围：一年1月1日年12月31日，已查处的违规问题不在此表中填报。2.本表纸质版应完备盖章签字手续，一式二份，一份医疗机构留存，一份按职责分工报相关市区医保部门。-38-