医学院学生自主实习申请表模板.docx

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医学院学生自主实习申请表姓名性别学号专业/班级实习时间家庭地址联系电话实习单位名称联系人地址电话申请理由：学生承诺：实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：1 .严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。2 .实习期间，经常保持与学院和班主任联系，每周汇报实习情况。若实习单位变动，在变动次日报告学院和班主任。3 .按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将接受学校有关规定处理。4 .实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反有关规定，一切后果责任自负。学生签名：年月曰家长意见：本人同意子女申请到实习，不再要求学校统一安排实习，承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。签名：联系电话：年月曰辅导员意见：签名（章）：年月日系部意见：签名（章）：年月日学院意见：签名（章）：年月日注:填写申请表，需提供实习单位接收回执。