县市区医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治行动实施方案.docx

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1、县（市、区）医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治行动实施方案目录一、工作目标1二、整治范围2三、整治内容2四、工作安排2五、工作要求3根据市委政法委关于XX市2023年“春风利剑”专项 行动工作方案部署要求，结合XX市医疗保障局今年工作 计划，决定在全市医疗保障领域开展打击违法违规使用医保 基金专项整治行动，特制实施方案如下：一、工作目标坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自 律与专项整治并重原则。结合医保基金监管安全规范年行 动，向违反协议行为亮剑；结合审计发现问题，向违规诊疗 行为亮剑；结合线索排查核查，向骗保重点领域亮剑；结合 大数据智能监管，向违规使用医保基金

2、行为亮剑。通过打击 医疗保障领域违法违规使用医保基金行为，查处一批骗保案 件、曝光一批典型案例，强化医保基金监管高压态势，切实 增强规范使用医保基金的责任感和使命感，要奋力守住参保 群众的“救命钱”。二、整治范围全市各级血液透析、中医、精神病定点医疗机构以及高 值医用耗材等违法违规高发领域，自2020年1月1日以来 纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医 药费用。列入整治定点医疗机构通过自查自纠，自行将违规 使用的医保基金主动退回。全市医保部门将联合公安、卫健、 市场监管部门对相关定点医疗机构自查自纠情况进行抽检 核查复查。三、整治内容聚焦XX市2023年“春风利剑”专项行动重点内

3、容，一 是血液透析机构串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗、虚记 透析次数等“假透析”行为；二是中医定点医疗机构虚构医 药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、超医保支付限定范 围等违法违规行为；三是精神病串换诊疗项目、不合理收费 行为；四是虚构、串换高值医用耗材行为。通过外出学习、专题培训、自查自纠、延伸检查核查等 形式，拓展专项整治的广度和深度，依法打击违法违规行为， 切实规范医疗服务行为，有效维护医保基金安全。四、工作安排（一）准备实施阶段（2023年1月1日2月21日）。 根据市委政法委统一部署，各县（市、区）医保部门召开任 务部署会，研究打击违法违规使用医保基金专项整治行动计 划，通过组织外

4、出学习、专题培训，明确任务分工和自查自 纠重点内容。（二）查处打击阶段（2023年2月22日4月17日）。 相关定点医疗机构根据市医保局专项整治工作方案，指定专 人负责，抽调工作力量，深入开展自查自纠，形成专项整治 工作报告，提交属地医保局汇总后，并由属地医保局于每月 22日前报送市医保局。相关定点医疗机构将本单位自查自纠 发现的违规医保基金主动退回经办机构账户。市医保局联合 公安、卫健、市场监管部门对相关定点医疗机构自查自纠情 况进行抽检复查核查，对未认真开展专项整治行动仍存在违 法违规行为的定点医疗机构进行严厉打击。（三）总结验收阶段（2023年4月18日4月30日）。 全市医保系统要认真

5、总结这次专项整治行动工作，找准问题 主要原因，总结经验教训，及时巩固整治效果，落实医保基 金管理政策和协议，并将工作总结于4月25日前报市医保 局。五、工作要求（一）提高站位，加强领导。各县（市、区）医保行政 部门和相关定点医疗机构要高度重视，充分认识规范医疗服 务行为对促进医疗行业规范有序发展、保障医保基金安全的 重要意义。要切实加强领导，明确分工，做好统筹规划、组织协调，确保高质量完成专项整治工作。要层层落实，明确 责任，指定专人负责，确定专项行动工作落到实处，取得成 效。(二)精心组织，严密实施。各单位要按照方案要求扎 实开展专项整治行动，精心筹划、把握重点、细化措施、认 真组织，确保专项整治行动不走过场、不走形式，务求实效。(S)严肃认真，抓好整改。相关定点医疗机构要结合 自查自纠进行举一反三，抓好宣传教育和整改工作落实，防 止违规诊疗行为重复发生。同时积极主动退回违规使用的医 保基金，对存在侥幸心理的医疗机构，将视情予以严肃处理。