在院患者离院风险告知书模板.docx

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在院患者离院风险告知书患者:性别:年龄:科别:床号:_住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。包括但不限于：口患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；口原有治疗已经取得的效果可能会丧失；口可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；口可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；口可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。在院患者离院申报单我是科住院病人我本人因为原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院,我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。申报人：年月日