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2、作站PC机路由器品牌及型号软件开发商名称及电话品牌及型号操作系统数量操作系统临床科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称年度年度1、业务收入(万元)其中:门诊收入住院收入2、门诊总人次(人次)门诊次均费用(元)门诊药品比例(%)3、出院总人次(人次)平均住院天数(天)次均住院费用(元)每床日费用(元)住院药品比例(%)大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量12345678910相关管理制度简介申请内容愿意承担基本医疗保险异地就医定点医疗机构服务。法人代表签字(印章):(申请单位印章)年月曰统筹地区医保经办机构意见(印章)负责人:年月曰省级医保经办负责人:年月日