外科医师晋升副主任(主任)医师例分析专题报告(膝关节肿痛).docx

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1、外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2023年*月*日感冒后反复发热九年余患者膝关节肿痛【一般资料】患者,女,53岁,【主诉】“反复发热九年余,伴双膝关节及小腿部肿胀疼痛”来我处,【现病史】患者昨日下午感觉周身疼痛沉困无力,测体温37.6度,自服“尼美舒利片”一粒后疼痛减轻。今早病情又加重,浑身疼痛尤以下肢为重,活动行走都感困难,实测体温39度。自发病以来精神饮食差(无胃脱部饱胀不适感),口干渴喜冷饮,自觉心中发热,饮水多而渴不解,嗜睡,大便干结如羊屎状难下,小便少色黄。【既往史】该患者于202*年因“感冒发热头痛”在一村医处注射

2、一针(具体用药不详,但患者强调药量有IOM1多,认为是药物致病)后热退感冒减。几天后突然高热,周身剧痛,2天后下肢膝关节及小腿部肿胀疼痛,遂到市中心医院就诊,急查X线示:右膝关节基组或骨质结构未见明显异常。H1A-B27抗体、(一)抗ENA抗体(一),ECG示:窦性心动过速,余心脏彩超、心肌酶谱均未见异常。时以“类风湿性关节炎”给予抗炎抗风湿治疗,具体用药不详,效果不佳。此后病情成周期性反复发作,发病时发热下肢膝关节肿胀疼痛不能下床,严重时全身关节均感疼痛,缓解时热退肿痛消失、饮食生活如常。期间202*年7月又入院二十余天治疗,终未能确诊。又到多地就医,经中西医诊治仍无效,故反复迁延至今。否认

3、有传染病史、药物食物过敏史,无家族遗传病史。月经量少色暗,周期不正常,经常数月一次(经检有妇科炎症),月经时无小腹疼痛不适感。【体格检查】T39oP86次R16次BP11070mmHg形体消瘦,营养不良,发育可。两额部泛红,全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,颈部可触及35个如花生粒大小淋巴结(08年穿刺活检示慢性淋巴结炎),余淋巴结无触及肿大。咽无充血,扁桃体无肿大,无颈静脉怒张及静动脉异常搏动,颈无抵抗,甲状腺不大,胸廓无畸形,未闻及病理性呼吸音,心脏听诊无异常,腹平软,无压痛反跳痛,肝脏胁下未触及,无叩痛。双侧腕关节、膝关节及小腿部肿大,疼痛拒按,不红,触之有热感。肌张力

4、正常,活动受限,生理性反射存在,病理性反射未引出。舌红苔厚质干,脉滑数有力。【病例分析】另据本人长期观察,该患者在劳累后易发病或致原来病情加重,且多在下午起病。患者的病情成进行性加重,前几年还有一定的缓解期,这两年不用药几乎不缓解。曾用过一段时间激素治疗(强的松一日一片,疗程2个月),开始有效,病情基本控制,“发热、关节肿痛”发作都减少。后因副作用减服,病情又反复,但激素加量用仍有效。患者服用“尼美舒利”达五年之久,也能减少发作、减轻病情。可能是耐药原因,现在加量也没什么效果。【问题讨论】我的诊断是中医的湿热痹证(热重余湿),不知道这样的结论正确吗?求解答。最后把该患者202*年就医所做的检查附下,以供参考。

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