孕产保健管理质量控制标准.docx

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1、附件1自贡市孕期保健服务质量控制标准（试行版）制度序号内容质控方法分值扣分实际得分扣分说明娠险查评制88分妊风筛和估度1本院制定妊娠风险筛查评估和管理制度、高危孕产妇专案管理制度。查阅相关文件，了解制度内容是否符合国家、省级要求和本院实际。未制定制度不得分，制度不符合要求和实际酌情扣分。42使用规范的产科门诊病历，医疗机构须保存产科门诊病历。分娩时产科门诊病历纳入住院病历管理。现场查看产科门诊，查看产科门诊是否保存产科门诊病历，抽查10份住院分娩病历，查看是否纳入住院病历管理。未使用规范的产科门诊病历（如仅使用母子健康手册或孕产妇保健手册）不得分；1份病历书写不规范的扣1分；1份未纳入住院病历

2、管理扣1分，扣完为止。63产科门诊病历质量符合要求。病历书写：漏项扣05分，书写错误扣1分；孕期检查不按时且无追踪记录的，扣0.5分；检查项目不完善的，扣1分；检查结果和诊疗意见书写不规范的，扣1分；辅助检查报告缺失的，扣0.5分。154按照孕产期保健工作规范和技术指南，规范提供孕产期保健服务，孕期保健服务项目按规定完成，本院内不能开展的检查项目，建议至相关医疗机构检查并进行追踪。抽查10份孕产妇的产科门诊病历，查看孕期检查项目是否完善。孕期保健服务不规范的酌情扣分。5质控机构:质控专家:质控时间:5对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查（或评估），并在产科门诊病历、母子健康手册及相应信息系统

3、中记录筛查（评估）结果。二级以上医疗机构对孕产妇按照5种颜色进行妊娠风险评估分级，分色分级正确，标识正确。孕期对孕产妇健康状况进行全程动态评估。现场查看产科门诊，抽查10份产科门诊病历，检查是否在首次建档时进行筛查（或评估），并进行记录和标识。1份病历首诊未筛查（或评估）的扣1分。发现未动态评估病历，1份扣1分。106及时报告建卡孕妇信息。抽查5份以上橙色风险及红色风险孕妇登记及报送信息与辖区妇幼保健机构高危孕产妇信息进行比对。1份高危孕产妇信息未按时报送，扣0.8分。47橙色风险孕产妇3日内将报告单送至辖区妇幼保健机构，红色风险孕产妇24小时内报送信息至辖区妇幼保健机构。48设置高危门诊，明

4、确高危门诊医师条件、高危门诊管理制度、流程，制定相关疾病诊疗常规。现场查看，查看高危孕产妇管理相关记录。未设立高危门诊、不得分。未安排专人管理高危孕产妇的扣2分。漏管1名高危孕产妇扣2分。现场查看产科门诊，抽查5份橙色以上，高危孕产妇产科门诊病历及专案管理档案，查看是否按照要求进行管理。1份病历未进行专案管理扣2分，管理不规范扣1分。59专人进行高危孕产妇管理，高危孕产妇管理人员对本机构内高危孕产妇情况清楚，做到高危孕产妇不漏管。610橙、红、紫色孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，建立专案管理档案。411对妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院

5、分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。“红色”的孕产妇，应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。分别抽查已分娩的高危孕产妇孕产妇保健相关病历资料共5份，查看是否按照要求进行分级诊疗。1例黄色风险高危孕产妇未进行分级诊疗的扣1分，“橙色”风险高危孕产妇有可能会危及母婴安全的重点疾病（如：前置胎盘、妊娠合并心脏病等）未进行分级诊疗的，一例扣2分。

6、一例红色高危孕产妇未按要求进行分级诊疗扣6分。612对不宜继续妊娠的孕妇，由副主任医师以上任职资格的医师进行评估和确诊,提出科学严谨的书面医学建议。在产科门诊、病房等查阅2-3份不宜继续妊娠病例的相关登记及记录。1份未按要求进行评估扣3分。613对有妊娠合并症的孕妇，转诊至相关专科就诊，并综合专科诊疗意见，制定诊疗方案，必要时组织多学科讨论，并落实诊疗方案。抽查孕产妇门诊和住院病历，查看是否进行转、会诊或多学科讨论，查看诊疗方案是否落实。1份未执行扣2分。614对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，按照传染病防治有关要求进行管理，并按照辖区管理有关规定，落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措

7、施查看5份“紫色”孕产妇产科门诊病历，查看是否按要求进行管理，预防母婴传播措施是否落实。艾滋病感染孕产妇的产科门诊病历必查。1份未落实干预措施扣1.4分。干预措施不规范酌情扣分。7信息报告及评审制15每季度组织一次孕产妇危重症评审，并就评审发现的问题进行整改。查阅孕产妇危重症评审资料，对照医院有关流程等，检查是否就有关问题进行整改完善。1年内，组织一次孕产妇危重症评审得1分。根据评审的规范性和整改的及时性酌情扣分。4度(12)分16发生孕产妇死亡后第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。配合辖区妇幼保健机构进行孕产妇死亡调查，提供相关病历资料。查阅有关资料，未及时上报信息或未配合死亡调查不得分。信息

8、不准备，调查信息提供不充分酌情扣分。（查看1年内，省、市、县级孕产妇死亡评审结果，提示有本机构孕期保健服务问题的，发现1例扣1分）417发生孕产妇死亡，2周内组织进行院内孕产妇死亡评审，定期组织新生儿死亡评审，查找院内孕期保健服务存在的问题并进行整改。查阅孕产妇死亡和新生儿死亡评审及整改有关资料等。发生孕产妇死亡，但未进行院内评审不得分。4合计100附件2自贡市孕产保健辖区管理质量控制标准序号内容质控方法满分扣分实际得分扣分说明1制定下发辖区妊娠风险筛查评估和管理方案，并组织执行。查阅相关文件，了解制度内容是否符合国家和省级要求且符合当地实际。未制定方案不得分，方案不符合要求或实际酌情扣分。1

9、02在辖区内推广使用规范的产科门诊病历。现场在辖区推广应用的有关文件及记录。未进行推广使用不得分。103辖区妇幼保健机构有专人负责辖区高危孕产妇管理。查看辖区高危孕产妇管理有关资料，访谈有关人员。无专人管理不得分。104对辖区内高危孕产妇实行动态管理，及时收集汇总各医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）报送孕情信息及高危孕产妇信息，并组织社区卫生服务中心（乡镇卫生院）加强随访管理。查看辖区高危孕产妇管理有关资料，访谈有关人员。未实行高危孕产妇动态管理不得分，未及时收集汇总孕情及高危孕产妇信息不得分。辖区高危孕产妇动态信息掌握不好，发现1例扣1分。125每年组织孕产期保健服务、妊娠风险筛查、评

10、估和高危孕产妇管理等相关技术培训。查阅有关培训资料，未组织培训不得分。8质控机构:质控专家:质控时间:6每年组织辖区妊娠风险筛查、评估和高危孕产妇管理技术指导和质量控制，重点检查医疗机构孕期保健服务和高危孕产妇管理的规范性以及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）孕产妇随访管理是否到位等，查找存在的具体问题，并进行督促整改。查阅有关指导资料，未组织指导和质控不得分，检查指导查找问题不具体，督促整改不到位，效果不好的酌情扣分。127加强对流动人口、贫困家庭、残疾、依从性差等特殊孕产妇的管理，必要时上报卫生健康行政部门有关情况，请求政府相关部门的支持和配合。访谈有关工作人员，查看有关记录，对特殊高危孕产妇

11、管理力度不够，造成脱管或漏管的，发现1例扣2分。88定期组织辖区内高危孕产妇管理专家讨论或评审会议，对辖区内重点高危孕产妇干预及管理情况进行讨论，总结经验、分析存在的问题。查阅有关会议资料，未组织讨论或评审不得分。129每季度组织1次指导辖区内医疗机构开展孕产妇危重症评审工作。查看有关资料，未按要求组织危重症评审的，不得分，评审不规范的酌情扣分。810发生孕产妇死亡的：县级应在发生孕产妇死亡后2周内组织专家完成县级评审。针对本级评审中发现的问题以及上级反馈的评审意见中指出的问题进行梳理，并逐一进行整改落实。查看有关资料，未按时评审或未进行整改落实的不得分。调查评审质量不高或整改措施力度不够的酌

12、情扣分。10合计100附件3自贡市孕期保健服务质量控制病历抽查记录表被抽查单位：抽查日期：抽查专家签名:序姓基本信息及病史完整早孕建卡孕期检查按时HIV,梅毒、乙肝筛查产前筛查18-24周系统超声GDM筛查妊娠风险评估橙、红、紫色高危个案管理处理在题存问号名是否是否是否已查未杳一是否是否OGTT血糖监测和随访是否有个案无个案正确不正确123456*7*8*9*10*合计注：1 .以上数据为抽查门诊病历所得。抽查孕30周以上者。2 .抽查高危和非高危各5份。有*者为高危标示病历。（依次抽取黄色、橙色、红色，也可合并紫色）3 .存在问题填具体发现的个案。4 .按时检查：至少在妊娠612+6周，1319周，2024周，2528周，3032周，3336周，3741周各进行1次产前检查，高危应增加检查次数。