定点医疗机构专项整治自查情况统计表(口腔门诊部).docx

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定点医疗机构专项整治自查情况统计表（口腔门诊部）制表日期：年月日医院名称（公章）：口腔门诊部医院定点编号:自查项目自查结果自查病例数自查违规病案情况备注违规病例数违规金额伪造病历300000分解住院000降低入院标准（挂床住院）无床位00没有床位违反标准收费300000“空刷卡”住院000虚报“三免五减”费用无00无“三免五减”大型设备过度检查（CT）无00无大型设备过度检查200000过度治疗200000冒名顶替，伪造、出借医疗保险证件300000伪造、涂改医疗文书、凭证、医疗费用票据等资料用于进行医保费用结算。300000转卖医保基金报销的药品、医疗器械或者医用材料无00无药品拒不出院人员无00个人帐户套现100000合计1700000医院负责人:医保办负责人:制表人: