家庭服务需求评估表.docx

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1、家庭服务需求评估表评估表编号：受访者：填表人：填表日期：姓名：昵称：籍贯：民族：性别：年龄：出生日期：住址：联系电话：一、个人基本情况1、惯用语言：口广州话2、婚姻状况：口未婚普通话口已婚口客家话丧偶潮汕话口离婚其他：口其他：3、文化程度：口文盲口小学口初中口高中（含中专、中技等）口大专口本科或以上4、目前从事职业：二、生活状况1、健康状况：健康，能自理部分自理口不能自理备注：2、劳动能力评估：3、精神和情绪状态：4、家庭收入来源：自己工作元口家人工作元退休金元口亲属资助元口村民分红元口租金收入元口政府资助（低保、低收入）元口其它5、家庭人均月收入：IOOO元以上口800-1000元口600-

2、800元口400-600元200-400元200元以下6、每月支出状况：口基本生活（吃穿）元口医疗费用元口子女教育元租房元口其他7、保险情况：口社保口医保失业保险口工伤保险口生育保险口商业保险口无8、居住情况：口独居口与配偶同住口与父母同住口与儿女同住口其他：9、住所类别：口商品房单位宿舍口拆迁安置房口自建房口租房口经适房廉租房其他：10、居住环境评估：11、夫妻关系口和谐，相亲相爱偶尔吵架，但很快就和好口经常吵架口曾动手争执12、与子女的关系能够与子女顺畅沟通，了解子女的喜好，关系好口了解子女的性格，偶尔与自己沟通口不知道子女在想什么13家庭成员情况是:家庭成员年龄职业备注三、需求情况（一）

3、目前面临困难【可多选】口婚姻问题口健康需要口子女照顾及教育需要口家庭老人照顾需要其他：1、您认为自己目前面临的困难有哪些？口经济问题口家庭矛盾口社会交往需要口就业需要残疾家庭成员照顾问题您认为自己经济困难的原因？口身患疾病口自身或家人残疾口子女教育费用高口医疗费用高口无稳定收入口意外口收入太低，无法满足基本生活口其它：您认为自己在生活照料上遇到了哪些困难？口自我照料能力有限口赡养父母能力有限口教育子女能力有限口朋友圈极小其他：您认为自己在情感上遇到了哪些困难？口婚姻关系变化口自我封闭口亲子关系口遭受亲人歧视口无亲密朋友支撑口生活压力太大口其他：您认为您的家庭和睦吗？（选择非常和睦或比较和睦或一

4、般请跳过）口非常和睦口比较和睦口一般口偶有矛盾口不和睦是什么原因让您这么认为？口夫妻之间不和谐口她婢兄弟姐妹之间有矛盾口与子女关系紧张口与父母沟通较少其他：面对生活中的困难，如果需要帮助，您一般向谁求助？【可多选】口自己解决口工作同事亲戚口朋友/邻居口老乡口雇主/老板口政府部门（如居委会）口非政府组织其他：您认为以下哪些措施可以有助于您改变家庭贫困的现状？口提高低保补贴标准口相关职业技能培训口提供资金扶持，开辟创业渠道口社会提供一些社会照顾服务，让您投入更多精力去工作口大病救助治疗口提供就业信息，帮助就业或者再就业其他：（二）对现状的满意程度2、对于政府现在的救助补贴，您认为如何？口非常低口较

5、低口一般口较高口高口不清楚3、对于现在的生活状态（主要指的是基本资料，经济情况，人际关系，工作状态），您认为如何？口非常满意满意一般口不满意口非常不满意（三）希望得到的帮助4、您认为您目前最迫切解决的问题是？口就业口治病口子女教育基本生活口处理家庭关系其他：5、您或您的家庭成员是否需要提供教育（培训）或再教育的机会？口是口否6、请问您的娱乐活动主要有哪些？【可多选】口饮早茶口与人聊天口经常一个人在家口旅游口参加社区活动口读书看报看电视口球类活动口下棋打牌逛街、去公园口其它：7、在日常生活中，希望社区开展哪些服务活动？【可多选】经济支援方面口就业培训口就业岗位信息咨询经济互助小组家庭理财培训口种

6、植知识援助口其他生育方面口婚前教育口生产后适应辅导口怀孕及生产咨询口婴幼儿教育讲座口其它情感支持方面口情感疏导夫妻关系辅导口压力减缓口离婚辅导口亲子教育辅导口其它口其他亲属关系辅导休闲娱乐方面家庭兴趣小组口广场舞蹈文艺晚会亲子活动家庭影院口户外郊游传统戏剧其它抚养赡养方面口儿童托管口幼儿能力训练口居家养老口康复理疗家庭教师/功课辅导其它其他方面法律/政策咨询口健康养生讲座医疗服务家庭暴力庇护服务口居家安防教育其它_（四）未来愿景8、您对以后生活的打算是什么？口见步行步，顺其自然口个人努力口培养子女上学其他9、您对未来生活的愿景是什么？（被访者对将来生活的期待）备注栏（家庭生态图谱，或对调查的初步印象，初步调查后的建议等）