广东省医疗保障新增定点零售药店评估表.docx

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广东省医疗保障新增定点零售药店评估表零售药店名称药店类型口连锁直营口连锁加盟口单体药店零售药店地址经营非医疗用品是口否口评估方式口现场核查书面核查联系人联系电话序号评估项目及要求评估方法评估记录1药品经营许可证正、副本是否在有效期内查看证照是否2营业执照正、副本是否在有效期内查看证照是否3法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证是否在有效期内查看证件是否4是否有与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度查阅资料是否5执业药师是否具有资格证、注册证及劳动合同、职工医保参保证明，药学技术人员是否具有相关证书、劳动合同、职工医保参保证明查阅资料是否6是否配备医保专（兼）职管理人员并签订劳动合同、具有职工医保参保证明查阅资料是否7经营药品是否使用医保药品标识书面或现场查看是否8与医保有关的信息系统相关材料现场查看、系统验收详见系统评估报告9其他医疗保障部门相关文件规定的材料是否存在问题反馈（蝇评估填写）零售药店负责人签名：年月日零售药店意见以上检查结果情况属实。零售药店负责人签名（盖章）：年月日评估小组签名确认评估小组成员：年月日备注：I.符合的勾选“是“，不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反馈栏汇总填写;2.必须评估项目如有一项为“否”，则评估不合格；3.评估表如有涂改，须在涂改处由零售药店负责人及现场检查人员共同签字确认。