抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）要点.docx

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1、抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）要点【摘要】药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组了专家组，在中国2001年抗心律失常药物治疗建议的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。抗心律失常药物的临床应用已逾百年，目前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展，特别是心

2、律失常抑制试验结果发表后，药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表。抗心律失常药物的治疗原则一、明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改善部分心房颤动（房颤）患者的预后;合并器质性心脏病的患者,部分药物甚至可能恶化预后。因此，治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控

3、制心律失常。二、兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；要着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。三、正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律；慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。四、协调药物治

4、疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物。抗心律失常药物的分类与药理学一、抗心律失常药物分类方法本共识在VW分类的基础上,结合2018年新分类的部分内容，在类中增加了d亚类、类中增加了b亚类，其他类中增加了窦房结If抑制剂、其他自主神经调节剂及腺苜等，并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。二、抗心律失常药物的分类及其作用机制（-）类药物（钠通道阻滞剂）1a类：阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻

5、滞强度中等解离常数（）110s;可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr）z延长动作电位时程（APDX有效不应期（ERP）和QTC间期。常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙口比胺。对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTC间期及致心律失常作用,可增加病死率。奎尼丁还可抑制It。2 .b类：阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短（0.11s）,对正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP,消除折返。抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效。对房室传导和心肌收缩力影响小。用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。常用药

6、物有利多卡因和美西律。大剂量b类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。3 .c类：阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长（10s）,抑制钠通道作用强。减慢心房和心室内传导，延长QRS及H-V间期,延长房室结（AVN）双径路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体（RyR2）介导的钙释放，轻度抑制IKr和IKure常用药物有普罗帕酮和氟卡胺，可治疗多种类型的房性和室性心律失常。抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP,属于b或C类。4 .d类：选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增

7、大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响INa和室内传导。代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对1QTS3型和冠心病合并的心律失常有作用。b类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用，但选择性较低。5 .类药物抑制INa存在频率依赖性：抑制钠电流的效应在心率快时作用大，QRS波增宽更明显，作用强度cab,心率慢时抑制作用减弱。（二）类药物（B受体阻滞剂）包括选择性i受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有许口cd受体阻滞作用的卡维地洛等。类药物可以阻滞1受体、降低腺苜酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苜（CAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长AVN传导时间和不应期，提

8、高心室颤动（室颤）阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放,降低细胞内Ca2水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率。也用于1QTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等。（三）类药物（钾通道阻滞剂）阻滞钾通道可减少复极期K+外流，分为非选择性K+通道抑制剂，选择性IKrx乙酰胆碱敏感型钾通道电流（IKAchXIKu1三磷酸腺苜（ATP）敏感型钾通道电流（IKATP）和Ito抑制剂等。

9、通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度,可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速TdP）的发生。1 .非选择性K+通道阻滞剂：同时阻滞多种K+通道。2 .选择性K+通道阻滞剂：主要抑制IKr,包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等，索他洛尔兼有受体阻滞作用。3 .IKur阻滞剂：维纳卡兰，抑制心房特异性IKur电流,也可抑制ItO和INao延长心房肌APD及ERP,用于房颤的转复。4 .Ito阻滞剂：Ito在心外膜表达较强，参与J波形成及2相折返引起的多形性室速。5.1Kr阻滞剂的逆频率依赖性作用：药物对IKr

10、的阻滞作用及引起的APD和QTC间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。（四）类药物（钙通道阻滞剂）1. a类：维拉帕米和地尔硫为非二氢叱嚏类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜1型钙通道，减低ICa,降低窦房结自律性和AVN传导,延长AVN的ER和PR间期，抑制EAD或DADo可加重窦房结功能不全（SND）和房室传导阻滞（AVB）,抑制心肌收缩力。2. b类：肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca2+浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。氟卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用。(五)其他1 .窦房结If抑制剂：伊伐布雷定。2 .B-受体激动剂：异丙肾上腺

11、素和肾上腺素。3 .毒蕈碱M2受体阻滞剂：阿托品和苴若类。4 .毒蕈碱M2受体激动剂：洋地黄类药物。5 .腺甘A1受体激动剂：腺首。三、抗心律失常药物的适应证、用法与注意事项(-)类药物1. a类药物：(1)硫酸奎尼丁：用于治疗合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常或特发性室颤。由于致心律失常等不良反应，已不用于房颤和心房扑动(房扑用法:(2)普鲁卡因胺：目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复；以往用于室性早搏(室早)和室速，现已少用。用法：(3)丙口比胺：用于迷走神经张力增高相关的房颤，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻。用法：2. b类

12、药物：(1)利多卡因：用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速。室速和室颤需反复电复律时，可提高复律成功率。用法：(2)美西律：用于室早、室速的治疗和预防复发，利多卡因有效者美西律也多有效。对1QTS,特别是3型，可缩短QTC间期、抑制心律失常。用法：3. c类药物：(1)普罗帕酮：终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤(包括预激综合征)、阵发性室速及症状性房性期前收缩(房早)和室早，转复阵发性室上速。对房颤抑制作用强，起效快，是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的类推荐药物。其抑制心肌收缩力和传导的作用较明显，可增加器质性心脏病患者心衰、传导阻滞、心脏骤停和死亡风

13、险。其阻滞肌浆网Ca2+释放作用可用于治疗儿茶酚胺敏感型室速。用法：(2)氟卡尼：与普罗帕酮相似，用于无器质性心脏病的室速或室上速，房颤转复和窦律维持。能够阻滞肌浆网Ca2+释放，可用于儿茶酚胺敏感型室速。用法：(3)莫雷西嗪：治疗无器质性心脏病患者的房早和室早。用法：4.d类药物：雷诺嗪。用于治疗慢性心肌缺血；可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。用法：(二)类药物1 .普蔡洛尔：以往用于控制室上性和室性心律失常，特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常。目前主要用于1QTS和儿茶酚胺敏感型室速。用

14、法：2 .美托洛尔：用于治疗室上性快速心律失常，包括窦速、房扑和房颤的心室率控制；缺血性心脏病合并快速心律失常；减少室上性或室性心律失常相关症状；改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的预后。用法：3 .比索洛尔：用于室上性和室性快速心律失常，特别是合并心肌缺血和HFrEF时。用法：4 .艾司洛尔：超短效B1受体阻滞剂，主要用于房颤、房扑时的心率控制，窦速、围手术期心动过速、心律失常电风暴的治疗。用法：5 .纳多洛尔：用于治疗1QTS（特别是2型）和儿茶酚胺敏感型室速。用法：6 .卡维地洛：用于治疗窦速，特别是扩张型心肌病合并窦速。用法：7 .阿替洛尔：用于治疗窦速和早搏，控制房扑、房颤的心

15、室率，水溶性高。用法：（三）类药物1 .胺碘酮：用于室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器质性心脏病）,血流动力学稳定且无QTc间期延长的单形或多形性室速，房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制，加强电复律和除颤的疗效。口服也用于预防危及生命的室速、室颤发作，减少植入ICD后的放电次数。用法：2 .决奈达隆：用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律，减少因房颤住院的风险，减少房颤合并心血管高危因素（如75岁以上、高血压、左心房增大等）的心血管住院率和死亡率；有B受体阻滞作用，可用于稳定性冠心病合并房颤。该药起效较快，是无器质性心脏病、瓣膜型心脏病或射血分数保留型心衰合并房颤时维持窦律的类推荐。胺

16、碘酮引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆。用法：3 .索他洛尔：用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗。有B受体阻滞作用，可用于冠心病患者。可能增加其他器质心脏病和心衰患者的病死率，对房颤节律控制降为b类推荐。用法：4 .伊布利特：用于近期（有主张90d内）发作的房颤、房扑的急性转复，起效快，转复率高，常用于导管消融术中房颤的转复。用法：5 .多非利特：用于房颤、房扑复律和维持窦律；可用于合并心衰患者。用法：6 .尼非卡兰：用于危及生命的室速和室颤。可减慢房室旁路传导，有终止房颤的作用。该药起效快，不影响心肌收缩力，可用于器质性心脏病或心衰患者。由于循证医学证据相对有限，可作为其他药物疗效不佳或不能使用时的替代药物。用法：7 .维纳卡兰：