昆明市基本医疗保险参保单位信息变更登记表模板.docx

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表4昆明市基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位名称：医保编码:变更项目名称口地址信用代码类型口法人经办人口税务口银行其它请在框内打勾变更前变更后单位名称单位名称地址地址信用代码信用代码单位类型单位类型法定代表人（负责人）姓名法定代表人（负责人）姓名身份证号身份证号联系电话联系电话经办人口单位口网上平台姓名经办人口单位口网上平台姓名身份证号身份证号联系电话联系电话税务机构名称税务机构名称税号税号开户银行账户名称开户银行账户名称账号账号开户银行名称开户银行名称其它其它单位经办人签字：单位（盖章）年月日医保经办机构审核意见审核通过。经办人签字：经办机构（盖章）年月日