最新：乳牙外伤致恒牙发育异常的诊疗策略.docx

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1、最新：乳牙外伤致恒牙发育异常的诊疗策略摘要乳牙外伤可能引发恒牙发育异常，由于外伤发生时间较早，创伤性事件常被遗忘，如未及时诊断和干预治疗，可引起美观和功能障碍。本文对乳牙外伤导致恒牙发育和萌出异常的类型，乳牙外伤引发恒牙发育异常的病因、相关因素，以及治疗方案进行系统阐述，以期为乳牙外伤导致恒牙发育异常的诊断、治疗及并发症的预防提供参考。乳牙外伤引发的恒牙发育异常，经常由于外伤发生时间较早，创伤性事件被遗忘,而未得到及时治疗。2018年发表的一项荟萃分析显示，全球乳牙外伤的发生率为22.7%,从欧洲地区的14.2%到美洲地区的26.5%和东南亚地区的27%不等，近8亿16岁儿童中，1.8亿儿童的

2、乳牙至少经历过1次外伤12,14岁儿童在所有年龄段乳牙外伤事件中占比最高（26.3%）3。由于乳牙根尖与其继承恒牙牙胚间的密切关系，乳牙外伤可能损害恒牙牙胚，引发恒牙发育及萌出异常，发生率高达12%74%4.若未对乳牙外伤的并发症进行及时诊断和干预治疗，常引起患者美观和功能障碍。本文对乳牙外伤导致恒牙发育和萌出异常的类型，乳牙外伤引发恒牙发育异常的病因、相关因素，以及相应治疗方案进行系统阐述，以期为临床医师对该类疾病的诊断和治疗策略制订提供参考。一病因通常认为，乳牙外伤导致恒牙发育异常与乳牙根尖与继承恒牙间的解剖关系有关。孚1恒牙牙胚生长于同一骨陷窝，当乳牙牙胚发育至帽状期时，在牙胚舌（腭）侧

3、，牙板与牙胚副根相连的部分伸向舌侧深部，牙板上皮增殖成为突起，继承恒牙牙胚的原基由此发生5。乳牙牙板向远中方向延长，形成无乳牙引导的恒牙牙胚【3】（图1）。恒牙牙胚牙冠的最初钙化始于分娩时或出生后前6个月。上颌乳切牙萌出发生于出生后610个月，未成熟的乳牙牙根需要1214个月才能达到顶端闭合的长度。出生后1824个月时乳中切牙牙根才完全形成【6】。中切牙、侧切牙和尖牙恒牙牙胚的发育期为3个月至1岁；而牙釉质完成时期，中切牙、侧切牙为4至5岁，尖牙为6至7岁5。在恒牙牙胚发育的不同时期，乳牙与其继承恒牙牙胚的位置关系也有所不同。例如，3岁时乳中切牙顶点与恒中切牙切缘间的距离为2.97mm,6岁时

4、为1.97mm【7】。与恒牙相比，乳牙的底层骨结构矿化程度较低，因此乳牙外伤时更易发生移位【81。图1恒牙牙胚与乳牙的位置关系示意图乳牙外伤导致继承恒牙损伤的机制主要有以下两种：一是乳牙根尖的冲击直接损伤恒牙牙胚，当乳牙外伤发生移位时，尤其是挫入性移位，乳牙在移动过程中可引起恒牙牙胚的直接机械性损伤或移位【9】，或乳牙外伤时向周围支持结构转移了较大的力，导致恒牙牙胚损伤甚至破裂1。；二是乳牙外伤引起牙髓坏死和继发根尖周感染间接损伤恒牙牙胚。乳牙外伤从牙震荡、半脱位、侧方脱位到挫入，发生牙髓坏死的风险逐渐增高，可能与牙移位时牙髓的主要血供(根尖孔)被影响的程度以及细菌感染状态有关【111乳牙牙髓

5、坏死后若未及时治疗，长期反复发作的根尖周炎可破坏乳牙牙根与继承恒牙牙胚间的骨阻隔，造成继承恒牙釉质发育不全(ename1hypop1asia),或恒牙萌出异常。严重者可导致炎症浸润至恒牙胚，进而发生恒牙发育异常，甚至牙胚坏死12。乳牙的脱出性损伤和挫入性损伤是继承恒牙发育异常的主要原因13。二.乳牙外伤致恒牙发育及萌出异常的类型乳牙外伤对恒牙发育的影响主要包括恒牙形态和结构异常、萌出异常、牙根发育停止以及恒牙牙胚固存(sequestrationofentirepermanenttoothgerm)等14。(-)恒牙形态和结构异常1.牙釉质变色：牙釉质变色是乳前牙外伤后恒牙最常见的并发症，15,

6、16,牙釉质变色多表现为牙釉质呈白色或黄褐色改变17。外伤性牙釉质变色好发于牙冠和牙根形成的早期阶段18,19,乳牙外伤后出血可能间接影响发育中的继承恒牙，引起继承恒牙牙釉质变色117,201出血产生的血红蛋白分解产物可在牙形成过程中进入牙齿中，甚至在成釉细胞活动停止后仍对继承恒牙产生影响【21。2.牙釉质发育不全：牙釉质发育不全是指牙冠伴或不伴变色的外部缺陷，也是乳前牙外伤后恒牙较常见的并发症2,15,16。研究发现，与其他恒牙发育异常相比，牙釉质变色和发育不全可视为继承恒牙的轻度发育障碍17。如果在牙釉质基质分泌过程中发生损伤，则很可能导致牙釉质发育不良缺陷，而在矿化阶段发生损伤，则通常形

7、成牙釉质低矿化缺陷，也即牙釉质矿化不良22。大多数矿化缺陷位于中切牙和侧切牙前半部分。环状牙釉质发育不良是乳牙挫入或脱出后继承恒牙的典型表现，通常表现为一个狭窄的水平凹槽围绕牙冠颈部至变色区域，影像学检查可能出现水平透射影【18,23。3.弯曲牙(di1acerationoftooth)和畸形牙：弯曲牙是牙冠和牙根形成一定弯曲角度的牙，多指前牙弯曲。弯曲牙被认为是上皮根鞘生长紊乱所致，急性创伤、瘢痕形成和原发性牙胚发育异常是其主要影响因素21,其中最主要的是乳牙外伤，尤其是乳切牙挫入性损伤，嵌入的乳牙可使正在形成和矿化的恒牙改变生长方向，上皮根鞘因外力驱使出现移位或异位，持续发育的部分则跟随上

8、皮根鞘的位置形成弯曲或扭曲的形状24。弯曲牙多见于上颌恒中切牙，发生率为12%3%25,261.继承恒牙发生弯曲的部位取决于乳牙外伤的时间，弯曲可发生于牙冠部，也可发生于牙根中部或近根尖处【21。由于弯曲牙的冠根存在一定角度，弯曲牙多数可出现萌出困难或不能自动萌出，约50%的牙冠弯曲牙可发生阻生。患儿往往因乳牙未脱落或脱落时恒牙仍未萌出就诊。少数患儿因牙冠萌出方向异常，或萌出方向异常的牙冠致唇黏膜创伤性溃疡就诊。弯曲牙未及时发现和治疗可导致恒牙萌出延迟、中线移位、相邻牙齿占用空间及牙槽崎高度差异等。弯曲牙需通过影像学检查确诊，锥形束CT是诊断弯曲牙，尤其是埋伏阻生弯曲牙的重要手段27。在恒牙发

9、育早期阶段，恒牙胚受到严重创伤甚至破裂时也可能导致牙齿完全变形，导致牙瘤样畸形(odontoma-1ikema1formation)1。另外，负责启动新牙形成的信号通路可对创伤性损伤做出反应，刺激儿童和青少年时期颌骨内残留的牙板上皮细胞发育，从而引发多生牙和牙瘤样畸形【1。，28】。双牙根畸形(rootdup1ication)是一种较罕见的恒牙发育异常，可由乳牙严重挫入性损伤造成，乳牙外伤时，牙冠已形成近一半的继承恒牙，颈环可发生创伤性分裂，形成两个独立的牙根，组织学结果显示，损伤前形成的硬组织与损伤后形成的硬组织间存在一条创伤钙化线。X线检查是诊断双牙根畸形的主要手段129,30o(二)恒牙

10、萌出异常乳牙外伤引发继承恒牙萌出异常较常见，占所有恒牙异常类型的60.7%。1 .恒牙早萌：牙齿萌出时间比正常范围显著提前，称早萌。全口或多数恒牙早萌极少见，个别恒牙早萌多见于前磨牙和前牙。前磨牙早萌多为乳磨牙根尖周病变使恒牙牙胚周围牙槽骨破坏所致。而前牙早萌多与乳前牙外伤提前脱落有关【32。Barde11ini等【食】通过观察乳牙外伤对继承恒牙的影响指出，乳牙外伤不仅可导致继承恒牙早萌，还可导致继承恒牙发育异常。国内关于恒牙早萌的临床资料分析也发现，乳牙根尖周炎及乳牙外伤是造成恒牙早萌的主要原因，其中乳牙根尖周炎占80%,乳牙外伤占12%33。2 .恒牙迟萌：牙齿萌出时间比正常范围显著延迟，

11、称迟萌，个别恒牙迟萌往往多于全口或多数恒牙迟萌。外伤可引起乳牙早失，乳切牙过早脱落时继承恒切牙比预期年龄晚15.7个月(6-26个月)132】。恒牙迟萌可能与外伤致乳牙脱位或无法保留，在拔牙或撕脱部位，形成更多的纤维化组织，对恒牙萌出产生额外的阻力有关【32；也可能与乳牙早失后患儿习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生变得坚韧肥厚，妨碍继承恒牙萌出有关5。另外，完全脱出的乳牙再植可能伤及继承恒牙牙胚，也可能在植入后组织修复过程中发生牙根与周围组织粘连，使继承恒牙不能正常萌出34),因此乳牙脱出后不建议再植。3 .牙齿异位萌出(ectopiceruption):牙齿在牙列正常位置以外的部位萌出，称异位

12、萌出。乳牙异位萌出很少见。恒牙异位萌出多见于第一磨牙、切牙、第二前磨牙和尖牙。乳牙外伤早失后，前后牙齿移位可使缺牙间隙变小，除可引发恒牙迟萌外，还可引起继承恒牙异位萌出32。文献报道乳牙早失患儿更易发生恒牙错畸形35。乳牙外伤也可致恒牙牙胚位置改变、恒牙萌出方向和角度改变，进而恒牙异位萌出，导致错畸形。（三）牙根发育停止和恒牙牙胚固存乳牙列期牙槽骨疏松，乳牙外伤更易造成牙齿移位，冠根折断相对较少。发育早期恒牙牙胚位于乳牙腭侧，接近乳牙根尖部，此阶段恒牙牙胚正处于牙冠钙化发育期，严重的乳牙外伤可损伤继承恒牙牙胚，使其牙根发育停止【15,17,18。国外学者报道1例2岁6个月男童下颌乳中切牙撕脱伤

13、，患儿6岁时右下中切牙未萌，X线检查诊断为牙根发育停止15。国内也有乳牙全脱位致多颗恒牙发育异常的报道，患儿2岁时曾因外伤致左上3颗乳前牙脱落，未行再植处理，患儿9岁时左上3颗继承恒前牙未萌且影像学检查示恒牙牙胚未正常发育，停止于牙冠牙釉质钙化初期36。恒牙牙胚固存为虽罕见但较严重的恒牙发育异常，文献报道1岁以内儿童发生乳牙全脱出性损伤时可引发恒牙牙胚固存【27,37。（四）其他罕见发育异常乳恒牙融合（O1iphyodonticgemination）:临床上乳恒牙融合的病例较少见，吴叶等【38】报道1例10岁患儿右上乳中切牙残根与继承恒牙粘连的病例，根据上颌乳切牙外伤史推测，可能是由于患儿在恒

14、中切牙冠部发育期受外伤发生嵌入性根折，外力将折断的乳中切牙牙根推入下方恒牙牙囊中，乳牙根残片与牙根发育期的恒牙结合，并随恒牙一并萌出。乳牙外伤引发的恒牙发育异常可以是一种类型单独发生，也可以是两种及以上类型同时发生21】，恒牙发育异常的类型与多种因素相关。=.乳牙外伤致恒牙发育异常的影响因素恒牙发育异常的严重程度与外伤发生时患儿的年龄、牙胚的发育阶段、受损乳牙的牙根吸收程度以及外伤类型和程度等因素有关【26，其中乳牙外伤时年龄以及乳牙外伤类型和严重程度是恒牙发育异常的关键因素3,39。(-)乳牙外伤时的年龄由于5岁前乳切牙根部与恒牙胚之间距离很近，因此发育中的牙齿受到的损害与年龄相关印度的一项

15、多中心回顾性研究对2008至2017年间乳牙外伤导致的596颗恒牙发育异常且有完整记录的病例进行统计，分析乳牙外伤致各类恒牙发育异常与乳牙外伤时年龄及发现或诊断恒牙发育异常时年龄的关系(表1)27。乳牙外伤引发的恒牙牙冠受累比牙根受累或牙根改变更常见，这可能归因于乳牙牙根与恒牙牙冠间的密切关系，以及乳牙外伤的好发年龄。乳牙外伤时年龄较小者，其继承恒牙的损害重于乳牙外伤时年龄较大者【”，18,40。2岁以下年龄组乳牙外伤时恒牙发育异常的比例较高【13,19】，1岁以下年龄组恒牙发育异常的严重程度最高2。,57岁年龄组乳牙外伤后恒牙发育异常的发生率低于4岁以下年龄组17。表1乳附HS导致的各类恒牙发育异常与乳协MS时年龄及发现或诊断恒牙异常时年龄的关系（岁）27的发育斡理所储时珏龄发现或诊断怛牙巨宗的尔蒙习as色3.5M,76月育不良1.3-4.36-10分谢独1.4-2.46-121.6-4.7S-15习Ba确-.2S-132.5T,8时13三微滴停止4.3-5.39-135r5rSOS10由于牙釉质矿化成熟过程一直持续到牙齿萌出时，因此牙釉质变色与乳牙发生病变的时间无显著相关性，各年龄段乳牙外伤都可能发生继承恒牙牙釉质变色I17Io除牙釉质变色外，所有其他类型的恒牙发育异常在一定程度上都与乳牙发生外伤或病变的时间相关17。大多数乳牙外伤发生于1至4岁期间