最新：子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南.docx

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1、最新：子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南1、背景子宫内膜癌以手术为主要治疗手段。传统的手术方式是开腹手术，但开腹手术存在手术切口大、恢复慢等缺点。随着技术的进步、人们对生活质量要求的提高、腹腔镜设备的改进及操作技术的熟练掌握，子宫内膜癌的手术方式也随之发生了巨大转变。1992年，Chi1ders首次对I期子宫内膜癌患者行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术+经阴道全子宫切除术，初步认为腹腔镜下子宫内膜癌分期手术可作为I期子宫内膜癌的可选择术式1。随后国内外学者针对子宫内膜癌的腹腔镜治疗进行了多项前瞻性随机对照研究，研究结果均认为对于低危早期子宫内膜癌，腹腔镜手术是安全的2-5。1996年5月至200

2、5年9月，美国妇科肿瘤学组（GOG）进行了一项大型随机对照试验，用以比较腹腔镜下子宫内膜癌分期手术与开腹手术的效果，结论是腹腔镜手术安全、可靠6,以此奠定了腹腔镜技术在子宫内膜癌手术治疗中的主要地位。自2011年始美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐腹腔镜手术用于子宫内膜癌的治疗，从2017年开始，腹腔镜已作为子宫内膜癌的标准手术方式予以推荐，以腹腔镜为主要技术平台的子宫内膜癌手术策略和理念已逐渐受到广大医务工作者和患者的认可。基于肿瘤整合诊治理念，中国抗癌协会组织制订中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）技术篇共计60个，CACA指南-腹腔镜技术涵盖结直肠癌、肺癌、胃癌、泌尿系统肿瘤及妇科

3、肿瘤5大部分。子宫内膜癌腹腔镜技术指南系妇科肿瘤腹腔镜技术指南的内容之一。受中国抗癌协会的委托，指南制订团队严格遵循中国肿瘤整合诊治指南的评（评估,Assessment）-扶（支持,Support）-控（控制，Contro1）-护（保护zProtection）-生（生存，Surviva1）（ASCPS）核心理念，组织国内妇科腹腔镜专家和妇科肿瘤专家联合进行专题讨论，广泛征询意见和建议制定并形成本指南，以期为临床规范化运用腹腔镜技术提供参考。2、手术适应证和禁忌证2.1 适应证病灶局限于子宫，即临床I期。2.2 禁忌证（1）病变超出子宫的临床m/IV期子宫内膜癌。（2）临床期累及主骨氐韧带或宫颈

4、病灶直径超过2cm不适合腹腔镜治疗者。（3）合并其他手术禁忌证如严重的心、肝、肺、肾功能异常和（或）其他严重内外科合并症，不能耐受手术、人工气腹及陡峭头低臀高体位者。（4）子宫体积大于妊娠3个月、因阴道狭窄等原因不能经阴道完整取出子宫者。2009年GOG开展了一项随机对照临床试验（1AP2）,纳入了2616例临床IIIA期子宫内膜癌患者，比较腹腔镜手术和开腹手术的近期安全性和有效性，结果显示开腹手术组与腹腔镜组晚期子宫内膜癌的比例差异无统计学意义。因术野暴露差、转移癌、出血以及其他原因（设备故障等），约26%的腹腔镜手术患者需要中转开腹手术，但腹腔镜手术较开腹手术可降低术后中重度并发症的发生率

5、，缩短住院时间,两组患者住院时间超过2d的比例分别为59%和94%,腹腔镜组患者手术后近期生活质量明显改善6。2012年GOG-1AP2的随访数据表明，该两组人群疾病复发率存在微小差异，腹腔镜手术组3年复发率为11.4%z开腹手术组为10.2%,未达到预定非劣效标准，无统计学意义，两组患者5年总生存（OS）率几乎一致，约为89.8%7o1ACE试验比较了随机接受开腹和腹腔镜手术的I期子宫内膜癌患者的复发率和生存结局，中位随访4.5年，开腹手术组无病生存（DFS）率为81.3%,腹腔镜手术组为81.6%,两组间差异无统计学意义，复发率和OS率差异也无统计学意义8。随后机器人手术技术逐渐成熟，并越

6、来越多地用于早期子宫内膜癌的手术分期，尤其适用于肥胖子宫内膜癌患者。与传统腹腔镜方法相比，机器人手术可获得更低的中转开腹率，对于麻醉风险较高的患者也是安全可行的9。推荐意见：腹腔镜适合于病灶局限于子宫的临床I期子宫内膜癌的分期手术。病变超出子宫的晚期子宫内膜癌，子宫颈病灶累及子宫主能韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2cm,以及不能完整取出子宫者，属腹腔镜技术的禁忌证。3.子宫内膜癌腹腔镜手术操作规范流程3.1 术前评估（1）详细询问一般情况、病史，重视家族史问诊，合并症评估，规范术前查体。（2）完善血尿常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、心电图及胸片检查等。对某些特殊患者，应针对性检查

7、超声心动图、肺功能、双下肢动静脉超声检查等。（3）影像学检查：完善妇科超声，初步了解子宫体大小、宫腔有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润情况、附件有无占位性病变等；盆腹腔增强MRI或增强CT可用于评估子宫肿瘤累及范围、盆腹腔淋巴结有无转移及其他器官累及情况。首选增强MRI,其对评估子宫内膜癌灶子宫肌层浸润深度和范围、子宫颈间质受累情况具有较高的特异性；全身PET-CT检查适用于可疑远处转移的患者，判断病变范围是否局限于子宫，有无子宫颈侵犯，有无子宫外转移，并进行初步的临床分期10。（4）子宫颈细胞学检查、子宫内膜活检等，必要时完善病理会诊，通过子宫内膜活体组织病理学检查可以明确诊断。（5）建

8、议对所有确诊的子宫内膜癌进行林奇（1ynch）综合征筛查。（6）了解子宫大小，有无阴道畸形或狭窄，尤其对绝经后子宫内膜癌需评估经阴道取出子宫可能性。（7）对患者进行心理评估和支持11。3.2 术前准备与麻醉方式3.2.1 肠道准备术前13d进无渣流食,术前Id下午口服泻药。对于早期子宫内膜癌，考虑不涉及肠道手术时，可采用加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念进行术前准备。3.2.2 阴道准备术前进行阴道准备，消毒溶液推荐0.125%碘伏溶液或碘伏凝胶；碘过敏者可替代性选用非过敏消毒剂。3.2.3 手术体位患者采取膀胱截石位。大腿屈曲分开外展，小腿

9、胴窝置于搁腿架上。患者臀部移出手术床缘外810cm。同时放置双侧肩托，以免头低臀高位后患者下滑。一般设定气腹压力上限13kPa,建立人工气腹后采用头低臀高位，倾斜15。30。（见图1）。图1手术体位示意图3.2.4 穿刺孔选择进镜孔位于脐上1cm处取1cm大小切口，拟做高位腹主动脉旁淋巴结切除时，进镜孔需要在脐上68cm.在左下腹反麦氏点相应位置和腹直肌外侧缘略低于脐水平23cm处取0.5cm和1cm大小切口用于术者操作。辅助孔多在右下腹麦氏点取0.5cm大小切口用于助手操作。可根据术前MR1或CT结果判断盆腹腔血管走行及有无变异，可疑或者肿大淋巴结的位置，以及子宫大小等，选择合适的穿刺孔。手

10、术操作孔及辅助孔根据操作者习惯可自行调整，没有绝对固定位置（见图2）。蓝色箭头:进镜孔;红色箭头:辅助孔图2穿刺孔位置3.2.5 麻醉方式采用气管插管全身复合麻醉。术中需进行血流动力学监测。推荐意见：术前明确子宫内膜癌的组织学类型，超声或增强MRI检查可明确病灶大小、子宫肌层浸润深度、子宫颈以及淋巴结是否受累或转移。根据术前MR1或CT结果判断盆腹腔血管走行及有无变异，可疑或者肿大淋巴结的位置，以及子宫大小等，选择合适的穿刺孔。4、手术范围及流程手术范围及流程见图3o（1）按照手术分期原则进行全面分期手术。基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术。术

11、中留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。（2）可选择前哨淋巴结活检结合病理学超分期替代系统性淋巴结切除。（3）对诊刮病理学检查结果为子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和未分化癌的患者，应切除大网膜。（4）对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者组织学G1级子宫内膜样腺癌，不存在组织学的其他高危因素，肿瘤病灶直径2cm;年龄40岁（个别情况可酌情放宽到45岁）12,有保留卵巢的迫切需求；无遗传性高风险癌瘤家族史；术中探查卵巢外观无异常，排除卵巢转移；腹腔冲洗液细胞学阴性，可保留卵巢，建议在子宫切除的同时，切除双侧输卵管10,13-14。（5）对先前接受不完全分期手术的中高危或高危患者，应考虑进行再分

12、期手术。图3I/U期子宫内腴癌腹腔镜尸术操作流程图推荐意见：腹腔镜子宫内膜癌手术基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附切除术士盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。子宫颈转移的肿瘤是腹腔镜手术的相对禁忌证。对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者，可保留卵巢，但应切除双侧输卵管。5、主要手术步骤进腹后首先闭合（或结扎）双侧输卵管峡部，全面探查盆腹腔，留取盆腹腔冲洗液送细胞学检查。5.1 前哨淋巴结示踪和活检5.1.1 适应证I期中低危子宫内膜癌，排外任何高危因素或仅存以下1个高危因素：深肌层浸润、G2或G3、IA期非内膜样癌无肌层浸润。5.1.2 操作过程15主要以口弓I口朵菁绿（indocyanineg

13、reen,ICG）、纳米碳混悬液（carbonnanopartic1es,CNP）作为示踪剂。于子宫颈3、9点（单一示踪剂）或子宫颈2、4、8、10点（联合示踪剂）注射（见图4）。先浅注射点（深度0.10.3cm）、后深注射点（深度12cm）,浓度1.25g1,分别缓慢推注示踪剂。采用ICG者通过荧光摄像头显影，术中观察并识别前哨淋巴结。图4前哨淋巴结示踪剂子宫颈注射点示意图5.1.3 注意事项术中发现淋巴结显影，切除最先显影的淋巴结。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。推荐对前哨淋巴结进行病理超分期10。I期、低级别、无肌层浸润的子宫内膜癌不需切除淋巴结，不推荐前哨淋

14、巴结活检11。5.2 筋膜外全子宫+双侧附件切除（1）筋膜外全子宫切除术手术范围包括子宫体、子宫颈、子宫颈筋膜，部分推开膀胱和直肠，少量环形切除阴道，无须暴露和外推输尿管16,紧贴子宫切断主t氐韧带。（2）处理双侧附件：打开盆腔侧腹膜，游离骨盆漏斗韧带，显露同侧输尿管，充分凝闭（或结扎）骨盆漏斗韧带后切断。顺势打开同侧阔韧带前后叶至宫旁。若保留卵巢切除输卵管，需凝闭卵巢固有韧带并切断，沿输卵管系膜切除输卵管。（3）处理双侧圆韧带：在距离宫角约2cm处凝切圆韧带。（4）打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱。（5）处理子宫血管：将阔韧带后叶分离处继续下推，暴露子宫动静脉,在子宫峡部水平凝闭子宫血管。（6

15、）处理主能韧带：暴露主t氐韧带，在起始部位切断主能韧带。（7）环形切开阴道，切除阴道穹隆约ICm,保持完整子宫颈筋膜，完整取出子宫。（8）连续或8字缝合阴道残端。5.3 系统性淋巴结切除5.3.1 适应证国内研究显示，ICG和纳米碳联合示踪可达95%的总检出率17,仍有部分患者不能成功示踪。未成功显影前哨淋巴结者或工期高中危/高危和期患者，推荐行系统性淋巴结切除。I期患者术中发现盆腔淋巴结受累，无需行系统性盆腔淋巴结切除，只切除肿大的淋巴结以达到减瘤和明确病理有无转移，但仍需进行达到肾血管水平的系统性主动脉旁淋巴结切除6-7。5.3.2 盆腔淋巴结切除术沿盆侧壁向上、向外打开侧腹膜，暴露器外动

16、静脉，沿骼外动静脉的表面自上而下切除淋巴脂肪组织。上界达骼总动脉上23cm,下界达旋髓深静脉，内侧界达髓内动脉外侧缘，外界达腰大肌内侧缘，底界达闭孔神经表面。淋巴结切除，强调手术操作的标准化，可提高手术治疗效果，缩短学习曲线18,注意各组淋巴结的整块切除，避免强行牵拉和撕脱。切除过程中注意解剖关系，进入正确的血管鞘间隙。辨认输尿管、血管尤其盆底静脉丛和重要神经（闭孔神经、腰t氐干乃至坐骨神经），避免周围组织损伤。闭合较粗淋巴管，避免过度损伤脂肪组织和周围的淋巴管19。切除淋巴结时需遵循无瘤原则，装袋取出。5.3.3 腹主动脉旁淋巴结切除术利用头低臀高体位将小肠和大网膜向患者头侧推开并保持，暴露腹主动脉主干。肥胖患者显露不清时，可采用缝线牵拉悬吊后腹膜帮助暴露