江苏省技术经理人事务所认定申请书.docx

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1、江苏省技术经理人事务所认定申请书机构名称：地址：申请日期：年月日法定代表人（签名）：（单位公章）江苏省技术产权交易市场二。二一年制一、基本信息表机构名称注册时间注册资金（万元）所属行业行政区域组织机构代码/统一社会信用代码通讯地址邮政编码机构性质口企业法人口事业单位社团法人口其他，请注明服务领域（可复选）口技术经纪服务技术咨询服务口技术评价服务口检验检测服务口知识产权服务口项目孵化服务口科技金融服务口法律服务财税服务培训服务口其他，请注明产业领域（可复选）口新一代信息技术产业口新材料产业口生物医药产业口先进制造产业口新能源产业口优势传统产业口其他，请注明法定代表人姓名身份证号/护照号手机E-m

2、ai1联系人姓名电话手机职务/职称E-mai1传真口是口否近两年是否有工商税务不良记录及知识产权类重大诉讼案件发生二、人员情况机构人员情况职工总人数（人）取得国家技术转移人才培养基地技术经纪（经理）人培训证书或省技术产权交易市场技术经理人人数（人）技术转移相关高级管理人员信息序号姓名身份证号职务从业年限学历联系方式123挂靠技术经理人信息序号姓名服务领域产业领域从业年限任职单位联系方式1234三、技术转移情况近两年财务情况（万兀）种类年度年度销售收入年度技术转移服务收入登记的技术合同成交金额2023年2023年最近一个年度技术转移收入占总收入比重（）近两年技术转移情况类年度服务企业数（家）促成

3、技术交易项目数（项）组织或参加技术推广和交易活动（场次）组织或参加技术转移培训和沙龙（场次）2023年2023年合作科研院所情况序号科研院所名称专业领域可转化的专利（成果）数123456四、机构概况（I）经营现状：主营业务内容、获得资质、近两年技术交易服务情况、服务成效等。（2）管理体制与运行机制（内部运营管理制度，挂靠技术经理人管理、激励机制等情况）。五、服务案例案例一项目名称技术输出方单位名称技术吸纳方单位名称成交金额转让方式项目签订日期是否在省技术合同登记系统认定（合同登记编号）案例描述：（主要包括基本情况、解决策略、主要成效、创新服务模式及服务对象意见反馈等方面进行描述。）案例二项目名称技术输出方单位名称技术吸纳方单位名称成交金额转让方式项目签订日期是否在省技术合同登记系统认定（合同登记编号）案例描述：（主要包括基本情况、解决策略、主要成效、创新服务模式及服务对象意见反馈等方面进行描述。）六、事务所运营计划未来三年技术经理人的管理、技能提升、交流培训、业务开展等计划。七、审查推荐申报单位以上所填资料均真实、有效，如若不实，愿负相应的法律责任和失信责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（签章）：（单位公章）年月日所属地方分中心或科技主管部门意见单位负责人（签章）：（单位公章）年月日