河北龙成煤综合利用有限公司5·24火灾事故调查报告.docx

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1、河北龙成煤综合利用有限公司“524”火灾事故调查报告2019年5月24日11时许，河北龙成煤综合利用有限公司提质煤原料作业区皮带通廊发生火灾，现场人员盲目进入火灾现场，火势蔓延导致皮带通廊坍塌，造成2人死亡，6人受伤，直接经济损失约380万元。事故发生后，省委副书记、省长许勤，省委常委、常务副省长袁桐利，省委常委、唐山市委书记王浩，副省长徐建培、李谦、刘凯，唐山市委副书记、市长丁绣峰等领导先后就做好应急处置救援工作做出批示。曹妃甸区立即启动应急预案，成立应急处置工作领导小组，组织现场救援处置。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，经曹妃甸区人民政府

2、批准，5月24日，成立了由区应急管理局、区监委、区公安局和区总工会等部门人员参加的“河北龙成煤综合利用有限公司524火灾事故调查组”（以下简称事故调查组），并聘请专家组成专家组，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、专家论证、询问有关人员，查清了事故原因、查明了事故发生经过，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况。河北龙成煤综合利用有限公司（以下简称河北龙成公司），成立于2012年7月，位于唐山市曹妃甸工业区化学产业园区，企业

3、类型为其他有限责任公司（非上市），法定代表人：曹国超，统一社会信用代码930230050968511R,注册资金7亿元，公司经营范围：煤综合利用项目建设；提质煤、煤焦油技术开发与服务；提质煤、石膏生产、销售；型煤的加工、销售；危险化学品生产：煤气、煤焦油、煤焦酚（粗酚）、液氨、硫磺。2017年2月14日首次取得安全生产许可证，编号为（冀）WH安许证字【2017】020233o2016年3月21日通过消防设计审核;2016年6月30日通过消防验收。公司下设安全科、生产科、工艺技术科、机电设备科、综合科、环保科、财务科等7个职能科室，原料车间、炉窑车间、除尘车间、化产车间、水处理车间、电仪车间等6

4、个车间。公司现有员工唐山市曹妃甸工业区化学产业园区563名，其中专职安全管理人员15名。公司总经理张红伟，具有主要负责人安全资格证书，负责公司全面工作。（二）生产工艺情况。河北龙成公司生产工艺过程是以煤化程度低的褐煤为原料，在隔绝空气条件下加热分解，生成提质煤（优质无烟煤）、煤焦油、煤气等产物。其中提质煤具体生产工艺如下:原料煤通过经筛分、破碎后，输送进入提质窑进行热解加工,分解后的提质煤经下料口进入固体换能器冷却，冷却喷淋降温后经星型卸料、刮板机、皮带传送至成品料仓。（三）现场勘验情况。河北龙成公司位于曹妃甸工业区16+化学产业园区内，东侧为金道器识公司，南侧为唐山中泓碳素公司，西侧为开阔地

5、带，北侧为空地。距离最近的企业中泓碳素公司60米、距离最近的通岛路约123米。现场勘验发现：发生火灾事故的位置在厂区北侧原料区，起火部位为提质煤原料作业区5号转载点处。5号转载点连接809皮带通廊和807皮带通廊，809、807两条皮带通廊已完全坍塌。4号转载点连接807、806、804三条皮带通廊，806皮带通廊过火、未坍塌，804皮带通廊大部分坍塌。4号、5号转载点框架过火但未发生倒塌和倾斜。具体示意图如下：原料作业区局部平面示意图西北口西南门原料作业区成品转运立面示意图二、事故发生经过及救援情况（-）事故发生经过。2019年5月24日7时，提质煤原料作业区副作业长郝永庆组织召开班前会，对

6、生产、安全等工作进行安排部署。11时许，提质煤原料作业区筒仓装车岗位工宋磊在检查装运车辆苫盖情况时，发现809皮带通廊（长70米，机头距地面高54米，机尾距地面高34米）机尾与807皮带通廊（长71米，机头距地面高39米，机尾距地面高35米）机头相搭接的5号转载点有冒烟现象，立即通过对讲机通知调度班长张科和原料作业区副作业长郝永庆。11时10分许，郝永庆和张科到达地面现场。张科随即作出安排：由张科先行带领炉窑生产作业区湿电岗位操作工沈迪沿着807皮带通廊，到5号转载点查看情况；郝永庆在地面现场等待即将赶来的其他人员，然后再上去查看情况。张科和沈迪前脚刚走，炉窑生产作业区作业长沈顺珂、湿电岗位操

7、作工李建波、别玉献、王宾伟，原料作业区作业长辛星、离心机岗位操作工聂伟等6人来到地面现场，郝永庆与沈顺珂等7人到806皮带通廊（长289米，平行地面设置，距地面高10米）机头与807皮带通廊机尾相搭接的4号转载点附近，当时7人站在806皮带通廊内离4号转载点约3米位置。11时20分许，809皮带通廊火势突然扩大，造成坍塌。11时25分许，807皮带通廊火情迅速蔓延，也造成坍塌，致使正在807皮带通廊里的张科、沈迪坠落至地面。正站在807皮带通廊内4号转载点附近的沈顺珂等6人热浪冲击受伤（郝永庆未受伤）。（二）事故救援情况。事故发生后，现场人员立即拨打了119和120电话。河北龙成公司立即启动应

8、急预案，成立了现场灭火组和人员搜救组。灭火组由主管生产安全副总经理冯德涛负责，全面组织公司人员和厂内消防车辆灭火，并配合曹妃甸区消防大队组织扑救。14时30分，火势得到有效控制；17时，火情完全扑灭。事故救援过程中，未发生次生事故。人员搜救组由公司事务处处长张啸天负责。11时35分许，搜救人员在原料作业区筒仓南侧及南侧道路陆续发现辛星、沈顺珂、李建波、王宾伟、别玉献、聂伟6名伤员；11时40分许，在807皮带下方4号转载点附近地面上发现张科、沈迪2名伤员。伤者沈迪由公司车辆送往曹妃甸区医院救治，其余伤员经120救护车送往唐山市工人医院救治。张科经抢救无效于15时32分死亡；沈迪经抢救无效于16

9、时50分死亡；其他6名伤者生命体征稳定，没有生命危险。三、事故原因及性质（-）直接原因。原料作业区809皮带输送机尾5号转载点处皮带拉紧装置沉降辐下煤粉沉积，在皮带通廊封闭环境下，煤粉氧化自燃，引起火灾；火势迅速蔓延燃烧导致809、807皮带通廊失去承载能力，相继坍塌。（二）间接原因。1、安全隐患大排查大整治开展不到位。河北龙成公司落实全区进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动方案不到位，隐患排查治理未做到全覆盖。违反了消防安全责任制实施办法第十五条第五项的规定，防火检查巡消防安全责任制实施办法第十五条第五项机关、团体、企业、事业等单位应当落实消防安全主体责任，履行下列职责：（五）定期开展防火

10、检查、巡查，及时消除火灾隐患。查有盲区，未及时发现原料作业区809皮带输送机尾5号转载点处皮带拉紧装置沉降辐下煤粉沉积现象并及时消除火灾隐患。违反粉尘防爆安全规程（GB15577-2018）第9.4条的规定，没有做到对所有可能沉积粉尘的区域及设备设施的所有部位应进行及时全面规范清扫。违反河北龙成公司防火防爆防粉尘防毒防泄漏管理制度第4.2.6条的规定，巡检巡查不到位，没有及时发现并清扫皮带拉紧装置沉降辎下煤粉，给事故发生埋下隐患。2、危险因素辨识管控不到位。河北龙成公司违反了河北省安全生产风险管控与隐患治理规定（河北省政府2号令）第十条第三项的规定，对上料皮带通廊在密闭和高温条件下火灾风险因素

11、辨识不到位。为防止煤粉外溢影响环境，将皮带通廊窗户关闭，形成密闭空间，增加了火灾风险。同时，5月24日气象条件为南风5-6级，温度20-369，导致火灾风险演变成火灾事故。3、安全教育培训不到位。河北龙成公司违反了河北省消防条例第十条第二款唯/规定，消防教育培训不到位，员工风险辨识能力低，对现场情况可能出现的问题估计不足。违反了河北龙成公司安全培训教育管理制度第3.19.3粉尘防爆安全规程（GB15577-2018）9.4条对所有可能沉积粉尘的区域（包括粉料存储间）及设备设施的所有部位应进行及时全面规范清扫。河北龙成公司防火防爆防粉尘防毒防泄漏管理制度第4.2.6条对产生粉尘的作业场所要及时清

12、理，防止粉尘堆积，危害职工健康及意外事故发生。河北省安全生产风险管控与隐患治理规定第十条第三项生产经营单位应当对下列因素开展全面辨识：（三）建筑物、构筑物、易燃易爆和有毒有害生产经营环境，以及与生产经营相关相邻的环境、场所和气象条件。河北省消防条例第十条第二款机关、团体、企业、事业单位及其他组织应当加强消防安全知识教育培训，提高检查消除火灾隐患、扑救初起火灾、组织疏散逃生的能力，最大限度地预防火灾和减少火灾危害。条的规定，相关从业人员对应急职责、应急处置程序和措施不掌握，盲目进入着火现场，造成较多人员烧伤。4、火灾应急处突能力不强。河北龙成公司违反了中华人民共和国消防法第十六条第六项的规定，缺

13、乏针对性消防演练，对火灾事故应对能力不足。违反了生产安全事故应急预案管理办法第三十三条的规定，应急救援演练不到位，从业人员应急处突实战能力不强，擅自进入火场进行火情处置。5、属地监管责任落实不到位。曹妃甸化学产业园区管委会安监执法大队履行属地安全生产管理职责不严格，组织开展安全生产大排查大整治攻坚行动效果不强，对辖区内高危企业安全监督检查不到位。（三）事故性质。鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究责任人员。1、张科，男，河北龙成公司调度班长，风险辨识能力低，违反了河北龙成公司安

14、全生产责任制第八条第四项河北龙成公司安全培训教育管理制度第3.19.3条各作业区、部门根据自身实际特点，每年当组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，是有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。中华人民共和国消防法第十六条第六项机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。生产安全事故应急预案管理办法第三十三条生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练河北龙成公司安全生产责任制第八条第四项

15、调度室掌握企业生产安全事故应急济源预案，在生产过程中出现不安全因素、险情及事故时，要果断正确处理，立即报告主管领导并通知有关职能部门，防止事态扩大。发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或在采取可能应急措施后撤离作业场所。当公司遇有事故发生时，按照事故程序向领导和有关部门汇报，并在总经理统一指挥下，负责事故抢险的综合调度并做好应急救援的协调。的规定，事故发生后，擅自组织人员进行不当处置，造成8人受伤，其中2人救治无效死亡，对事故发生负有主要责任，鉴于张科在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）企业内部处理人员。2、刘良，男，河北龙成公司安全员，负责原料作业区消防和生产安全管理，违反安全生

16、产法第二十二条的规定，安全检查不到位，未发现皮带拉紧装置沉降辐下煤粉沉积火灾安全隐患；违反了河北龙成公司防火巡查检查制度第六条第一项、第五项的规定，对原料作业区火灾隐患预防措施落实情况检查不力，对员工消防知识掌握情况检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由河北龙成公司按照本企业职工管理有关规定调整工作岗位，并给予IOooO元经济处罚。3、屈佳明，男，河北龙成公司安全科长，负责公司消防管理和生产安全管理具体工作，违反安全生产法第二十二条的规定，组织隐患排查不力，未及时发现皮带通廊处火灾安全隐患；违反河北龙成公司安全生产责任制第二十八条第四项的规定，督导原料车间开展安全教育培训中华人民共和国安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理