河南省知识产权保险奖补项目申报书.docx

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1、河南省知识产权保险奖补项目申报书（投保单位）申报单位：（公章）申报日期：填报说明一、申报书内的各项内容，应如实认真填写，表述准确。二、申报书及所有附件为A4纸，左侧装订成册，一式2份。三、需提供以下材料，作为申报书附件：1投保单位营业执照、法定代表人身份证复印件；2 .保险单复印件；3 .保费缴纳发票；4 .投保专利清单、专利证书、缴费发票等：5 .其他与生产经营活动相关的材料。一、投保单位基本信息投保单位名称统一社会信用代码单位注册地如:郑州市金水区联系人联系电话（手机）开户行（明确到支行、分行、分理处）银行账号企业类型知识产权试点示范企业口知识产权领军企业年份口知识产权示范企业年份知识产权

2、优势企业年份知识产权贯标企业年份口中小微企业其他二、知识产权保险基本信息保险名称投保产品保单号保险期间年月一日起至年一月日止共个月保险机构保险机构联系人联系电话（手机）保险保障金额万元保费万元三、投保产品风险评估情况（选填）风险评估口有口无评估报告时间年月评估机构四、同一保单已获财政资金支持情况口市财政资金支持名称年份金额（万元）口县（区）财政资金支持名称年份金额（万元）口无五、业务开展情况简要说明与投保产品相关的业务开展情况，如：销售量、销售额、销售地区等；专利的申请授权、运营、保护等情况。（不超过500字）六、信用自查（注：查询日期为通知发布日之后）“信用中国”或“信用中国（河南）”黑名单

3、自查情况：1、“信用中国”网址：https：/;2、“信用中国（河南）”网址：https：/o经查询，申请单位（口是口否）列入“信用中国”或“信用中国（河南）”失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。查询日期：年月日七、承诺本单位严格按照要求进行申报，申报内容及所提供材料真实合法、完整有效，无瞒报、漏报、虚假陈述等行为。法定代表人（签字）：（盖章）年月日八、所在省辖市知识产权管理部门意见九、所在省辖市财政局意见本单位对该申报单位的申报信息及全部材料进行了严格审查，确认申报材料内容属实，同意推荐。（盖章）年月日（盖章）年月日河南省知识产权保险奖补项目申报书（保

4、险机构）（公章）申报单位:申报日期:填报说明一、申报书内的各项内容，应如实认真填写，表述准确。二、申报书及所有附件为A4纸，左侧装订成册，一式2份。三、需提供以下材料，作为申报书附件：1保险公司营业执照复印件；2 .在本省开展知识产权保险服务的合同、保单等相关凭证复印件；3 .其他知识产权保险业务相关材料。一、保险机构基本信息机构名称统一社会信用代码单位注册地如：郑州市金水区联系人联系电话（手机）开户行（明确到支行、分行、分理处）银行账号二、知识产权保险服务基本情况（当年申报周期内）有效知识产权保险类别及保单数量1 .知识产权保护类合计件2 .知识产权创造类合计件3 .知识产权运用类合计件4

5、.其他类合计件合计件知识产权保险保障金额合计万元知识产权保险保费金额合计万元三、知识产权保险业务开展情况保险机构简况，以及申报周期内，保险机构在本省开展知识产权保险业务情况及效果。（不超过500字）四、同一项目巳获财政资金支持情况市财政资金支持名称年份金额（万元）口县（区）财政资金支持名称年份金额（万元）口无五、信用自查情况（注：查询日期为通知发布日之后）“信用中国”或“信用中国（河南）”黑名单自查情况：1、信用中国”网址：https：/;2、”信用中国（河南）”网址：https:WwW经查询，申请单位（是口否）列入“信用中国”或“信用中国（河南）”失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。查询日期：年月日六、承诺本单位严格按照相关要求进行申报，申报内容及所提供材料真实合法、完整有效，无瞒报、漏报、虚假陈述等行为。法定代表人（签字）：（盖章）年月日七、所在省辖市知识产权管理部门意见I八、所在省辖市财政局意见本单位对该申报单位的申报信息及全部材料进行了严格审查，确认申报材料内容属实，同意推荐。（盖章）（盖章）年月日年月日知识产权保险汇总表（当年申报周期内，河南省内）申报单位:序号投保单位保险名称保单号保险金额（万元）承保区域保险期间应缴保费（万元）已缴保费（万元）备注合计注:可附页