淋巴瘤诊疗指南2023年版.docx

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1、淋巴瘤诊疗指南（2023年版）一、概述淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织G1obocan2023显示2023年中国新发霍奇金淋巴瘤（HodgkinIymphoma，H1）6829例,其中男性4506例，女性2323例；死亡2807例，其中男性1865例，女性942例。2023年中国新发非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin1ymphoma，NH1）92834例，其中男性50125例女性42709例；死亡54351例，其中男性29721例，女性24630例；男性NH1发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位；女性NH1发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。由于淋巴瘤病理类型复杂

2、，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤的诊疗能力和规范化实施，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对淋巴瘤诊疗指南进行修订和更新。二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。（一）临床表现。淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。（二）体格检查。应特别注意不同区域的淋巴结是否肿大、肝脾的大小、伴随体征和一般状况等。

3、（三）实验室检查。应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢Bdactatedehydrogenase,1DH）P2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒检测，必要时进行骨髓穿刺细胞学和/或活检等。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰椎穿刺,予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤,以及其他EB病毒相关的淋巴瘤,如EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等,应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对原发胃的黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌(he1icobacterpy1ori,H

4、P)检查。(四)影像学检查。常用的影像检查方法：CT、MRI、正电子发射计算机体层成像(positronemissiontOmography-computedtomography,PET-CT)、超声和内镜等。1. CT目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。2. RI对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为Cr发现可疑病变后的进一步检查。3. PET-CT是大多数淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检

5、查方法，但是在疾病缓解后的长期随访过程中，不建议采用PET-CT进行随访。4. 超声可用于浅表淋巴结和浅表器官(睾丸、甲状腺及乳腺等)病变的诊断和随诊，但一般不用于淋巴瘤的分期诊断。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结检查可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MR1的补充，尤其是不能行增强CT检查时。在浅表淋巴结切除活检时，选取超声检测声像图异常的淋巴结，有助于提高活检的准确性。超声引导下穿刺活检也应用于深部淋巴结、肝脏、纵隔等部位的病变诊断。5. 同位素骨扫描淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显

6、像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。常规骨扫描(WC-MDP)对初治H1患者的临床价值有限，但骨扫描对原发骨淋巴瘤治疗后随访观察和预后评价需要结合Cr检查。6. 腔镜检查适用于可疑胃肠道受侵的患者，同时可完成活检，明确病理。(五)病理学检查。病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复

7、发患者，如果确实无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过粗针穿刺获取的病变组织进行诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学(immunohistochemistryTHC)流式细胞术及遗传学和分子生物学技术等。同时临床特征也非常重要。1形态学在淋巴瘤病理诊断中非常重要不同类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特点。2 .IHC用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的IHC标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。3 .荧光原位杂交检测技术荧光原位杂交(f1uorescenceinsituhybridization,FISH)检测技术可以

8、发现特定的染色体断裂、易位以及缺失或扩增等，对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义，如伯基特淋巴瘤相关的t(8;14)易位以及t(2;8)或t(8;22)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14;18)易位、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤相关的t(11;18)易位、套细胞淋巴瘤(mant1ece111ymphoma,MC1)相关的t(11;14)易位以及双打击或三打击高级别B细胞淋巴瘤相关的MYC(8q24)、BC12(18q21)和BC16(3q27)重排等。4 .淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克

9、隆性以及无法通过IHC诊断的淋巴瘤,是对形态学和IHC检查的重要补充。5 .其他包括二代测序、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充。三、淋巴瘤的分期Ann-Arbor分期(Cotswo1ds会议修订)是目前通用的描述H1和NH1的分期系统，更适用于H1和原发淋巴结的NH1,而对于某些原发淋巴结外的NH1，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，则难以适用，这些原发于特殊结外器官和部位的NH1,通常有其专属的分期系统。另外，基于亚洲和中国的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者数据，建立了结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的分期系统，命名为中国南方肿瘤临床研究协会(C

10、hineSeSouthwestOnco1ogyGroup,CSWoG)和亚洲淋巴瘤协作组(Asian1ymphomaStudyGroup,A1SG)分期系统,简称CA分期。见附件2(附件2.1至附件2.5)四、淋巴瘤放射治疗放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放射治疗的线束、放射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。先进的放疗技术如适形调强放疗、屏气和呼吸门控、影像引导、以及质子治疗，在确保肿瘤控制的前提下，可以显著减少对正常组织的损失。根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证可分为根治性治疗

11、；化疗后的巩固放疗；化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的解救治疗；姑息放疗。放疗设野分为：全淋巴照射和次全淋巴照射。全淋巴照射通常包括斗篷野+锄形野+盆腔野(在未行脾切除的病例中还需要进行脾照射)，次全淋巴照射可以省略部分受照区域。受累野照射(invo1ved-fie1dradiotherapy，IFRT)仅照射化疗前受累淋巴结的整个淋巴结区域,受累野范围包括所有已知肿瘤的部位和邻近区域；随着影像诊断和适形放疗技术的发展，IFRT在H1和侵袭性淋巴瘤中，被更精准的受累淋巴结照射或受累部位照射(invo1vedsiteradiotherapy,ISRT)所替代。ISRT靶区定义与勾画：ISRT结内病变

12、：ISRT目前是化疗敏感的H1和NH1标准放射野设定方案。照射范围需要以CT模拟为基础，融合其他现代显像手段如PET-CT和MRI决定。1SRT的靶区主要包括初诊时累及的淋巴结以及全部化疗前或活检手术前的所有可疑肿瘤累及区域，但应排除邻近未受侵的正常组织，比如肺、骨、肌肉、肾脏等。化疗前或活检前大体肿瘤体积是勾画临床靶区(CIiniCaItargetvo1umeCTV)的基础。考虑到亚临床病灶的不确定性，以及原始肿瘤影像可能欠缺的准确性，在设置CTV时，可以基于临床判断适当扩充边界。惰性淋巴瘤采用单纯放疗时，倾向采用更大的放射野。例如，滤泡性淋巴瘤的放射野应该较同样受累时的弥漫大B细胞淋巴瘤化

13、疗后的放射野更大。在胸部和腹部区域，应考虑器官运动确定内靶区，在此基础上外扩形成计划靶区。ISRT结外病变：结外病变的放射野设定原则与结内病变类似。但在某些结外器官原发病变中，CTV需要包括整个器官，如胃、唾液腺、甲状腺。在其他结外器官中，如眼、乳腺、肺、骨、皮肤等，可考虑部分器官照射。多数情况下，不需进行未受累淋巴结的预防照射。放疗剂量：H1化疗达完全缓解(CoInPIe1eresponse，CR)后的照射剂量为2030Gy，部分缓解（Partia1responsePR）后的照射剂量为3640Gy惰性淋巴瘤的根治性照射剂量为2430Gy。弥漫大B细胞淋巴瘤化疗CR后的照射剂量为3036Gy;

14、根据风险分层，对化疗以及放疗的反应等个体因素，PR后的照射剂量可在3650Gy选择。结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的根治性照射剂量为5O56Gy。五、淋巴瘤综合治疗多学科综合治疗是淋巴瘤的治疗原则。作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理类型和预后不良的分子病理特征，通过相关影像诊断技术明确疾病分期，综合临床表现和实验室检查结果，根据各自预后风险的评判标准判断预后；选择包括内科治疗、放疗及必要的手术治疗等的综合治疗。六、淋巴瘤的中医药治疗中医把淋巴瘤归属于石疽、恶核、失荣、痰核的范畴，中医治疗淋巴瘤采用辨病与辨证相结合的方法，常见中医证型多为两种

15、或多种证候要素组成的复合证型，如痰热蕴结型气郁痰阻型、脾虚痰湿型、气血两虚型、肝肾阴虚型等，中医治疗以整体观念和辨证施治为原则，既要考虑全身阴阳平衡状态，也要考虑减瘤祛邪，即以经方为基础的“平衡阻断“抗肿瘤。化、放疗的同时配合中医药治疗可以减毒增效，减轻化、放疗的消化道反应、骨髓抑制、周围神经炎等不良反应，增加疗效。对化、放疗结束的患者，中医药可以通过调整患者身体的阴阳平衡状态，从而改善体质，提高免疫功能，促进患者康复。适应人群：化疗及放疗期间、抗肿瘤治疗后恢复期及晚期姑息治疗患者。治疗方法：口服汤药、中成药及其他中医疗法（外敷、针灸等）。七、常见淋巴瘤类型的临床特点、诊断与治疗（一）H1。H

16、1是一种独特的淋巴系统恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.3：1-1.4：H发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15-39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在30-40岁，呈单峰分布。1 .临床表现90%的H1以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状,20%30%的患者可伴有B症状，包括不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有皮疹、皮肤瘙痒、乏力等症状。2 .病理分类及诊断根据2017年版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类，H1分为经典型(CIaSSiCa1Hodgkin1ymphoma,CH1)和结节性淋巴细胞为主型(nodu1ar1ymphocyte