社会支持问卷.docx

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1、社会支持问卷选用肖水源编制的社会支持评定量表（SSRS）来评估患者的社会支持水平,共10个条目，分为客观支持（第2、6、7条）、主观支持（第1、3、4、5条）和支持利用度（第8、9、10条）共3个维度。总分范围为12-66分，得分越高说明个体从社会得到的支持越多。指导语：下面的问题用千反映您在生活中所获得的支持，请根据您的实际情况填写，十分感谢您的合作！1您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）1个也没有2个3-5个6个或6个以上2近一年来您（只选一项）远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学同事或朋友住在一起和家人住在一起3 .您与邻居（只选一项）相互之

2、间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您4 .您与同事（只选一项）相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您5从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的栏内打“J”）无极少一般全力支持A夫妻（恋人）B父母C儿女D兄弟姐妹E其他成员（如嫂子）6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有:无任何来源；下列来源（可选多项）A配偶B其他家人C朋友D亲戚E同志F工作单位G党团工会等官方或半官方组织H宗教、社会团体等非官方组织I其他（请列出）7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：无任何来源；下列来源（可选多项）A配偶B其他家人C朋友D亲戚E同志F工作单位G党团工会等官方或半官方组织H宗教、社会团体等非官方组织I其他（请列出）8,当您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）9,从不向任何人倾诉只向关系极为密切的1-2人倾诉如果朋友主动询问您会说出来主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解9当您遇到烦恼时的求助方式（任选一项）只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家庭、亲友和组织求援10对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动