社区卫生服务站—基本医疗工伤生育保险定点医药机构一般信息维护表.docx

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基本医疗工伤生育保险定点医药机构一般信息维护表结算编号:名称(盖章):社区卫生服务站原蹙记事项变更后事项机构类型:社区卫生服务机构机构类型:隶属关系:隶属关系:上级主管部门:上级主管部门:法定代表人(企业负责人)联系电话:法定代表人(企业负责人)联系电话:医保办负责人(店长)联系电话:医保办负贲人(店长)联系电话:统一信用代码:统一信用代码:医疗机构执业许可证(药品经营许可证):医疗机构执业许可证(药品经营许可证):医院级别:未评级医院级别:未评级盈利性质:非营利性盈利性质:非营利性所有制形式:全民所有制形式:全民其他变更事项:无辖区经办机构意见:无

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