社区药学—患者信息采集和评估表.docx

上传人:lao****ou 文档编号:297851 上传时间:2023-07-31 格式:DOCX 页数:3 大小:18.31KB
下载 相关 举报
社区药学—患者信息采集和评估表.docx_第1页
第1页 / 共3页
社区药学—患者信息采集和评估表.docx_第2页
第2页 / 共3页
社区药学—患者信息采集和评估表.docx_第3页
第3页 / 共3页
亲,该文档总共3页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《社区药学—患者信息采集和评估表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《社区药学—患者信息采集和评估表.docx(3页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。

1、附件3患者信息采集和评估表是否家庭病床:口是否填表日期:年月日患者信息姓名性别年龄联系电话身高(CM)BMI(kgm2)饮酒史(时长、每日量)吸烟史(时长、每日量)体重(Kg)身份证号码家庭住址妊娠口是口否哺乳口是口否药物/食物过敏史(详述)药物不良反应史关切的问题或特殊需求日常的活动1 .您入睡困难吗?口是口否;是否需要使用安眠药物助眠?否口是,药名:2 .您有过跌倒吗?口是口否3 .您同谁一起生活?口丈夫/妻子口孩子口父母口独居口其他4 .您的日常生活需要人照料吗?口是口否;如果需要,照料人是:5 .饮食、运动习惯:口良好口一般口欠佳每周锻炼次,每次分钟,锻炼形式:口跑步口走路口爬山口跳舞

2、口其他饮食习惯:口低盐低脂定时定点定量口低嗯吟饮食口糖尿病饮食口其他疾病相关信息现病史(简要描述即可)就诊原因症状和体征辅助检查诊断既往病史、药物使用及控制情况手术史家族病史目前治疗药物(包括所有的处方药,非处方药,中药、保健品等)药名/规格使用方法治疗目的治疗疗程明确存在药物治疗问题口适应证(药物治疗过度、药物治疗不足)有效性(药物治疗效果不佳、药物剂量过低)口安全性(药物不良反应、药物剂量过高)口依从性(用药依从性差)拟定照护计划治疗目标拟定照护计划处方判断性服务口用药依从性咨询服务药品不良反应咨询服务口特殊装置用药指导服务口自我照护咨询服务其他(如:用药咨询服务等)拟定预防可能发生的药物治疗问题拟定随访计划(可根据患者具体情况进行修改)随访计划(天/周/月)有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他机构信息医生姓名:就诊医疗机构:科别/专业:联系电话:

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 应用文档 > 汇报材料

copyright@ 2008-2022 001doc.com网站版权所有   

经营许可证编号:宁ICP备2022001085号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有,必要时第一文库网拥有上传用户文档的转载和下载权。第一文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第一文库网,我们立即给予删除!



客服