社区药学—医师请药师执行药学照护之转介单.docx

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附件2医师请药师执行药学照护之转介单转介机构基本资料社康名称：联系电话：转介医师姓名：E-mai1:患者基本信息姓名：年龄：性别：口男女身份证号码：联系电话：患者需要药师专业照护原因1口年度就诊次数异常（工8次/月），须了解高就诊原因，视需要予以辅导2口有多位医师在开处方药给病人，须整合用药，确认适当性3口患者持续一天使用七种药品以上，须探讨是否有相互作用、治疗禁忌情形4 .口患者有一些症状怀疑是药品不良反应，请确认并教育正确用药5 .需评估药品改变对患者影响情形，并提供新用药品的咨询服务5.1 口最近一个月才刚出院5.2 口最近三个月用药有重要改变6 .有用药依从性较差及用药困难问题6.1 口患者疗效不佳，怀疑常忘记按时吃药或自行停药，需提供依从性咨询服务6.2 口患者对特殊剂型或给药器具或疗效监测仪器有疑惑，请教育正确用法6.3 口患者认知有困难，不识字、语言困难、失忆等，请协助药品分装6.4 口患者肢体有困难，手不方便取药、视力不好，请协助药品分装7. 患者使用安全范围窄的药品，需辅导其对不良反应认知及正确用药8. 请药师持续追踪与解决患者疑似的药物治疗问题9口其他：描述简述与上列勾选项目有关的疾病/症状/检验指标及用药情形：接收药师姓名：医院：日期：