职业健康检查委托协议书.docx

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1、职业健康检查委托协议书编号：委托方（甲方）：承检方（乙方）：为了顺利完成职业健康检查工作，根据国家有关法律、法规的规定，双方就委托职业健康检查事项经共同协商达成以下协议：一、甲方责任和义务：1 .在职业健康检查中，甲方应当如实提供以下职业健康检查所需的相关资料，并承担检查费用；（I）用人单位的基本情况；（见附表1）（2）工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间；（见附表2）（3）工作场所职业病危害因素定期检测的相关资料。甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。2 .甲方应积极配合乙方工作，协助乙方组织参加体检人员按要求参加体检，体检当天甲方按体检项目和实际体检人数

2、缴费，若暂不能确定体检人数，须在所有体检完毕后30日内按实际体检人数和检查项目及时缴费。3 .甲方应认真履行对受检人员的告知义务，将劳动者个人职业健康检查结果及乙方的建议等情况书面告知劳动者，并按照报告要求及时安排复查、诊断和相关科室诊治等。4 .在体检完毕3个月内，需派遣专人携带签订好的职业健康检查委托协议书和缴费凭据领取结果，逾期不取视为放弃。二、乙方责任和义务：1依据中华人民共和国职业病防治法、职业健康检查管理办法以及职业健康监护技术规范等相关技术规范，结合用人单位提交的资料，明确用人单位应当检查的项目和周期。5 .遵守国家法律法规，按时完成体检，应当在职业健康检查结束之日起30个工作日

3、内完成职业健康检查结果书面报告，包括劳动者个人职业健康检查报告和用人单位职业健康检查总结报告。发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知甲方。发现职业禁忌证时，应当及时告知甲方和劳动者。6 .对委托项目中所检查结果负责，并保证检查结果的真实性。7 .对甲方所提供的资料及体检结果保密，尊重和保护劳动者的知情权及个人隐私。三、承检方基本情况单位名称统一社会信用代码单位地址邮编联系方式电子邮箱四、职业健康检查事项约定:委托承检方开展的职业健康检查种类（职业病危害因素）1.物理因素类：噪声注意事项：根据委托方的委托及作业场所检测报告和承检方的职业健康检查备案情况，确定职业健康检查项目，建议委托方作业场所检测报告中的其它职业病危害因素的职业健康检查到有相应备案的体检机构进行体检。体检类别因上岗前团在岗期间回离岗时检查内容体检周期收费标准按每次体检的实际体检项目及人数收费。收费标准按照当前最新北京市统一医疗服务收费标准执行。（详见附表3）体检时间体检地点体检报告送达方式0专人领取口邮寄五、其他1 .本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。2 .本协议自签字盖章之日起生效，有效期至2023年12月31日。3 .本协议履行过程中所产生的问题，双方应友好协商，共同解决。委托方（甲方）：单位盖章（代表）签字：委托日期：年月日承检方（乙方）：（代表）签字：委托日期：年月日