肿瘤诊疗质量提升行动方案通用框架版41230.docx

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1、肿瘤诊疗质量提升行动方案通用框架版一、工作目标医疗机构进一步加大肿瘤诊疗管理工作力度，狠抓相关 法律法规、规章制度的落实，推动肿瘤诊疗质量和诊疗规范 化水平进一步提升，健全肿瘤诊疗管理制度，进一步形成肿 瘤诊疗质量监管长效机制，推动肿瘤诊疗服务高质量发展， 维护人民群众健康权益。二、工作措施(-)推进诊疗体系建设，提升肿瘤诊疗能力L加强肿瘤诊疗相关专科建设。根据上级文件精神合理 设置肿瘤科、内科、外科、中医科、放疗科、病理科、药剂 科等相关科室。鼓励有条件的中医医院设置肿瘤科，开展肿 瘤诊疗工作，注重突出中医药特色。到2024年基本形成布 局合理、中西医结合的肿瘤诊疗专科建设。2 .加强专业人

2、才队伍建设。加强对肿瘤诊疗相关卫生技 术人员专业培训力度，强化专业知识，提高诊断能力，保证 治疗质量。加强肿瘤患者护理人员的配备和培养，为患者提 供优质护理服务。3 .完善肿瘤诊疗服务体系。将肿瘤诊疗体系纳入分级诊 疗制度建设、医联体建设、远程医疗服务体系建设等加大力 度着力推进。统筹辖区内肿瘤诊疗资源，明确综合医院、肿 瘤专科医院、中医医院、医学检验实验室、医学影像诊断中 心、病理诊断中心、康复医疗机构、安宁疗护机构、基层医 疗卫生机构等的功能定位，加强协作和对口支援帮扶，提升 基层医疗机构诊疗能力，建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全 过程的医疗服务体系。到2024年，基本形成技术指导、上 下联

3、通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。（二）优化肿瘤诊疗模式，提高科学决策水平L落实指南规范和临床路径。根据相关法律法规规定, 严格落实有关诊疗指南（规范）、技术操作规范和临床路径 等。要根据肿瘤病理分型、分期、分级、分子生物学特征等， 综合患者一般情况、治疗经过，科学合理选择手术、化疗、 放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式，制订完善细化可 操作的具体诊疗方案和临床路径，实施规范化诊疗。4 .推行“单病种、多学科”诊疗模式。按照上级文件的 要求，积极推行“单病种、多学科”诊疗理念，强调多学科 联合、中西医并重。医疗机构要建立完善相关诊疗制度流程, 组织做好疑难病例和手术、特殊检查讨论

4、，通过多学科讨论 制定综合诊疗方案、多学科联合查房共同监测评估诊疗效果 和病情进展，共同实施相关检查治疗等方式提升治疗效果。 中医医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化 诊疗模式，探索中西医结合防治肿瘤的新思路、新方式和新 模式。5 .强化知情同意要求。医务人员要严格落实民法典 第七编、医疗纠纷预防和处理条例等有关规定，向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术、实验性临床医疗、临 床试验、特殊检查、特殊治疗等的，要求取得患者或家属书 面同意。医疗机构要加强医务人员医患沟通能力和意识培养, 提高沟通效果。要落实院务公开要求，在医疗机构官方网站、 机构内显著位置公布有关医疗服务项目、价格

5、、医保政策等 信息。（三）提高肿瘤诊断能力，促进合理医疗检查L加强相关科室建设管理。医疗机构要加强医学影像科、 检验科、病理科能力建设，开展有关医疗检查项目应当按照 上级文件办理登记，建立健全并严格执行各项规章制度，严 格遵守相关技术规范和标准，加强室内质控和管理，参加室 间质评，使用符合医疗器械监督管理条例等规定的检查 检验设备、诊断试剂。设置临床基因扩增检验实验室的，要 按照相关文件进行管理。2 .加大对医疗检查的监管力度。各区卫生健康行政部门、 各相关专业质控中心要将肿瘤相关医疗检查作为重点，按照 相关文件要求，探索建立重点监控目录和超常预警制度，及 时预警并纠正不合理医疗检查行为。对发

6、现的违法违规行为, 依法依规进行处理。定期通报高值高频检查项目监控情况， 并与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩。医疗机构要建 立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必 要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。3 .规范实施医疗检查项目。各医疗机构应当依据有关诊 疗指南（规范）、临床路径等，按照诊疗必需的原则为患者 实施医疗检查。风险较大、缺乏诊疗指南（规范）或临床路 径支持的医疗检查项目，应当有相关循证医学证据支持，并 经科室讨论后实施。科室讨论过程须有详细文字记录，相关 专业质控中心可对讨论记录进行不定期抽检，组织专家进行 检查评估。要求相关专业质控中心综合考虑风险、

7、医疗费用、 循证医学证据推荐级别等因素，制作检查项目分级管理目录, 明确不同级别检查检验项目的具体管理要求。到2023年底， 初步形成肿瘤诊疗检查项目分级管理目录。4 .建立健全医疗检查协作机制。接诊或收治患者的医疗 机构（以下简称经治医疗机构）无法开展的医疗检查项目， 可通过医联体、委托第三方等方式实施。经治医疗机构通过 委托或购买服务，外送样本请第三方机构开展医疗检查的， 应当深入了解其资质能力等并签订合作协议，明确合作项目、 双方权责，以及样本采集运送、费用收取和结果反馈流程等。 委托第三方开展的医疗检查，经治医疗机构要将知情同意书、 检查单（医嘱）、检查结果等记入（存入）患者病历。公

8、立医疗机构委托第三方的，医疗检查相关费用应当由公立医 疗机构收取。医疗机构、医务人员不得以任何形式诱导、暗 示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗并从中 谋取不正当利益。（四）强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平L规范抗肿瘤药物临床应用1.1 应用原则医疗机构和医务人员要按照抗肿瘤药物临床应用管理 办法（试行）等，遵循安全、有效、经济的原则，合理使 用抗肿瘤药物。鼓励优先选用国家基本药物目录、国家基本 医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或招标采购涉及的 药品。抗肿瘤药物临床应用原则上须遵循临床应用指导原则、 临床诊疗指南和药品说明书等。1.2 明确用药依据使用抗肿瘤药物前，应当取得病

9、理诊断支持。对于有明 确作用靶点的药物，应当取得靶点检测支持。个别难以进行 病理诊断的肿瘤，可以依据相关诊疗规范（指南）等进行临 床诊断。1.3 超说明书使用医疗机构在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医师取得 患者明确知情同意后，可使用药品说明书中未明确但具有循 证医学证据的药品用法。医疗机构应制定相应管理制度，对 抗肿瘤药物超说明书应用进行严格管理。特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的证据级别依次是，其 他国家或地区药品说明书中批准的用法、国际权威学协会或 组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的 诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。2 .加强抗肿瘤药物临床应用管理和采购。医疗机构要严

10、格执行相关文件，加强抗肿瘤药物全过程管理。要建立抗肿 瘤药物遴选和评估制度，开展临床综合评价，紧密结合临床 需求制定并定期调整抗肿瘤药物供应目录，制定抗肿瘤药物 分级管理目录，依据医师条件授予相应级别的抗肿瘤药物处 方权。各相关质控中心要科学设定监管指标，通过治疗效果 评估、处方点评等方式加强抗肿瘤药物临床应用管理，定期 评估并公布应用情况。同时，各医疗机构要积极参加卫生健 康行政部门组织的抗肿瘤药物临床应用监测。3 .严格外购药品使用管理。临床诊疗必需但未纳入医疗 机构供应目录的药品，应当按照规定程序纳入本机构目录采 购使用。因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构目录以 外药品的，可以启动临

11、时采购程序，由药学部门临时一次性 购入使用。临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应当 组织讨论，报医疗机构有关部门批准后开具处方。同时要充 分告知外购药品的必要性、医疗费用、医保政策、存在风险 等，取得患者或家属书面同意。外购药品使用情况要记入病 历。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制 患者到医疗机构外指定地点购买药品并从中谋取不正当利 益。4 .加大重点监控药品管理力度。医疗机构要制定形成本 机构重点监控合理用药药品目录，按照政务公开、院务公开 等要求予以公布。对纳入目录的药品要做好处方审核和点评, 加强点评结果公示、反馈，进一步规范处方行为。对用药不 合理问题突出的药品品种

12、，采取排名通报、限期整改、清除 出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。（五）加强医疗技术管理，规范开展临床试验和临床研L建立健全医疗技术临床应用管理制度。医疗机构要按 照医疗技术临床应用管理办法加强医疗技术临床应用管 理，建立相关管理制度，制定医疗技术临床应用管理目录并 及时调整。开展肿瘤诊疗相关医疗技术临床应用，应当具有 符合要求的诊疗科目、专业技术人员、相应的设备设施和质 量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。医疗机构 应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技 术，并纳入个人专业技术档案管理。2 .规范限制类医疗技术应用。医疗机构要建立医疗技术 临床应用论证和评估制度。

13、拟首次应用的医疗技术，应当通 过本机构技术能力和安全保障能力论证。对限制类医疗技术 要进行重点评估，对患者实施前，临床科室应当组织讨论， 必要时请有关科室会诊，充分告知必要性、医疗费用、医保 政策、存在风险和替代方案等，取得书面同意后进行。3 .严格临床试验、临床研究管理。医疗机构要加强临床 试验、研究者发起的临床研究质量保障和全流程管理，建立 健全组织体系、质量体系和利益冲突防范机制等，保障其科 学、规范、有序开展。医疗机构工作人员开展临床试验、研 究者发起的临床研究，要经过科学性审查和伦理审查，坚持 知情同意原则，严禁违规向受试者或研究对象收取与研究相 关的费用，同时报医疗机构批准同意。经

14、医疗机构立项的研 究者发起的临床研究项目，应在国家医学研究登记备案信息 系统完成登记方可开展研究。临床试验应遵照药物临床试验 相关规定。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医疗技 术，以及未经审批注册的药品、医疗器械，医疗机构不得开 展临床应用。（六）丰富肿瘤诊疗服务内涵，加强人文关怀L推进肿瘤早期筛查。市肿瘤治疗质控中心、市体检质 控中心、妇幼保健院等应针对适宜肿瘤病种制订完善筛查指 南，明确安全、有效、经济的筛查方法，要广泛开展培训和 科普宣传，提高肿瘤早期识别能力和机会性筛查水平，促进 早诊早治。2 .保障肿瘤患者日常诊疗需求。重视肿瘤患者日常诊疗 服务需求。建立健全肿瘤患者基础疾病、并

15、存病、并发症诊 疗相关科室与肿瘤诊疗科室会诊沟通机制，加强相关科室医 务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对常见问题组建协作 小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。3 .关注患者心理社会需求。医疗机构和医务人员要转变 医学模式，关心患者心理变化，关注其心理社会需求，提供 心理支持。鼓励有条件的医疗机构开展医务社工和志愿者服 务，为有需求的患者争取社会资源提供帮助。4 .加强全程管理。加强肿瘤患者的健康教育和随访，推 进“互联网+医疗服务”，提供肿瘤用药、并发症和注意事 项等咨询指导。将姑息治疗理念融入肿瘤诊疗全过程，选择 适宜的治疗方式，加强功能康复、长期护理和营养支持，提 高癌痛控

16、制意识和水平，推进安宁疗护，提高肿瘤患者生存 质量。5 .做好科普宣传。各区卫生健康行政部门和医疗机构要 加大科普宣教力度，普及肿瘤防治知识，实事求是、客观宣 传诊疗效果，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观， 促进良好医患关系的形成。要重点开展有关法律法规、管理 规定要求的宣传，提高肿瘤患者及家属政策知晓率和虚假宣 传、违法违规诊疗行为辨识能力。要严格落实医疗广告宣传 有关规定，不得虚假宣传、夸大效果、诱导检查治疗。三、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导各单位、各部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动 的重要意义，切实增强责任感、紧迫感，以对人民健康高度 负责的态度抓好落实。要加强组织领导，围绕“接诉即力、” 群众反映的肿瘤诊疗方面的突出问题，细化工作措施，明确 责任分工，广泛凝聚行业力量，推进工作有序开展。各区卫 生健康委、经济技术开发区社会事业局要制定印发本区工作 方案并部署实施，完善本区肿