表一2012年省政府民生工程任务分配表.docx

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1、表一:2012年省政府民生工程任务分配表乡镇康复需求档案任务数精神病患者免费服药救助任务数残疾人职业培训任务数敦厚60345永阳50114天河4084万福60144固江50144横江50104永和50144桐坪60134油田50144凤凰5093敖城4093梅塘50113北源4083大冲4093澧田4063登龙4073安塘4083官田4083指阳3093井开区3093县直9055合计100028070表二：2012年省政府民生工程残疾人康复需求评估档案表基本信息姓名性别民族身份证号是否持有第二代残疾人证监护人姓名联系电话家庭住址医疗保障 享受城镇职工基本医疗保险口享受城镇居民基本医疗保险 享受

2、新型农村合作医疗口得到医疗、康复救助 有其它医疗保险口费用全部自理主要残疾及等级视力口听力口言语口肢体智力精神多重口一级口二级口三级四级未评定康复需求康复医疗医疗诊断残疾评定转诊人工耳蜗植入肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床住院口白内障复明手术功能训练视力口听力口言语口肢体口智力口精神辅助器具口生活自助器具口辅助坐、卧、翻身、站立器具轮椅口拐杖及助行器具口防褥疮垫口集尿器具阅读书写器具口装配矫形器口装配假肢坐便器具口其他器具心理服务心理咨询心理治疗口家庭成员心理支持口其它知识普及培训残疾人口培训亲友口家长学校口普及读物口知识讲座口公益活动社会宣传其他教育康复口幼

3、儿园口普通学校特殊学校机构早期干预口社区干预口送教上门口其他职业康复职业评定职业咨询职业训练职业指导口职业再设计其它转介服务康复医疗口功能训练口辅助器具心理服务口信息服务口知识普及口文化教育口职业培训口劳动就业口生活保障家庭无障碍改造口参与社会生活口其它其他需求康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意满意口不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：表三：2012年省“民生工程”贫困精神病患者免费服药登记表基本信息姓名性别民族P婚姻仄状况籍贯吉安县身份证号残疾类别口视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾口精神残疾口多重残疾残疾

4、证号残疾等级文化程度年平均收入家庭住址户口所在地联系人联系电话贫困精神病患者免费服药疾病诊断诊断力名木几构监护人姓名与患者关系监护人家庭地址电话家庭经济状况1 .家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口2 .农村领取社会救济金口3 .家庭经济困难口户口类别农业户口口非农业户口口享受医疗保险情况1享受城镇职工基本医疗口2.享受农才3.享受医疗救助口4.享受其他医疗保险寸合作医疗口5.无医疗保险口救助类型国家彩票公益金项目救助口其他救助口（请注明）救助时间年一月一一一月实际救助一金额兀救助药品名称氯丙嗪口奋乃静氯氮平氟拉嗪阿米替林口氯丙咪嗪卡马西平口安坦口心得安口果导口;舒必利口氟哌吟醇口三口碳酸锂口丙戊酸钠口箕他疗效改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口填表单位:填表人:表四：2012年省民生工程城乡残疾人职业培训项目报名登记表_一市一一县（市、区）填表日期：年月日姓名性别出生日期一寸照片残疾类别残疾等级残疾证号码文化程度家庭地址联系电话身份证号码户口所在地受过何种专门培训、学习及训练残疾情况盲低视力聋哑弱智精神病小儿麻痹肢残其他残疾职业培训要求电脑电器维修托修摩维电工烹饪财会美发美容美工缝纫按摩其它要求就业要求（工种、地点）家庭主要成员状况与本人关系姓名年龄是否有残疾或疾病工作、收入状况县（市、区）残E佚意见（盖章）：