贵州省医疗质量控制中心管理办法（试行第二版）.docx

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1、贵州省医疗质量控制中心管理办法（试行第二版）（征求意见稿）第一章总则第一条为加强贵州省医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）建设和管理，全面提升医疗质量安全管理水平，根据国务院医疗机构管理条例和国家卫生健康委医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理规定等法律法规及规定，制定本办法。第二条本规定所称质控中心，是指卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。第三条各级卫生健康行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规

2、范、指南，组织、指导质控中心对全省各级各类医疗机构开展医疗质量管理和控制工作，推进医疗质控管理实现全方位覆盖各级各类医疗机构。第二章规划设置第四条全省设省、市（州）、县（市、区）三级质控中心。各级卫生健康行政部门负责制定本级质控中心建设规划，明确质控中心设置条件，通过公开申报形式，组织设立质控中心。第五条质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。省级质控中心设置，应根据国家级质控中心设置情况和本省专业需要实际设置并适时增减。市级根据省级质控中心的专业设置情况，结合实际设置相应的质控中心并适时增减。县（市、区）级质控中心结合当地需

3、求和工作实际设置并适时增减。市（州）、县级质控中心专业设置数量不得超过省级质控中心数量。市级以下卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生行政部门备案，并向社会公布。第六条符合以下条件的医疗卫生机构可以申请挂靠设立省级质控中心：（一）三级甲等综合（专科）医院，省血液中心、省临床检验中心、省紧急医学救援调度中心等专业医疗卫生机构。（二）所申请专业综合实力较强，在省内具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。（三）所申请专业有较完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效，三年内未发生重大医疗质量安全事件。（四）申请单位具备较强的信息化支撑条件，能够为相

4、应专业建立省级质控信息化平台提供必要的支撑保障。（五）申请单位具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。（六）能够承担省卫生健康委交办的质控工作任务。第七条申请作为质控中心挂靠单位的医疗卫生机构应在自行评估的基础上，经单位领导班子集体研究后，以单位名义提交申请文件。卫生健康行政部门对申请单位提交的材料进行书面审核。对于明显不符合设立条件不予接受申请，对于提交材料不完善的应及时通知补充完善材料，通过书面材料审核后，卫生健康行政部门应组织专家进行评审。第八条卫生健康行政部门对拟确定的质控中心挂靠单位，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，向社会予以公布

5、。根据工作需要，卫生健康行政部门可以适时对已设立的质控中心进行撤销、整合或重新遴选挂靠单位。第九条质控中心实行主任负责制。质控中心主任由挂靠单位提出人选，报卫生健康行政部门审核同意后聘任。每届任期4年。省级质控中心主任应具备以下条件:（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公行事，乐于奉献。（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，工作思路清晰，了解国内外本专业质控趋势和经验；熟悉、掌握有关法律、法规、规章、技术规范和医疗质量安全管理专业知识。（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望，优先考虑在全国相关专业学协会担任常务委员及以上职务，

6、或在省级相关专业学协会担任主任委员、副主任委员及以上职务的专家。（四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任本专业并按照省卫生健康委工作要求开展质控工作。（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。第十条质控中心主任履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请卫生健康行政部门审定同意后确定。第十一条省级质控中心设立专家委员会，发挥技术支持、业务咨询和专业指导作用，参与本专业质控决策，具体参加有关质控工作。省级质控中心专家委员会设置应当符合实际工作需要和下列条件：（一）每个质控中心只设立1个专家委员会。省级质控中心专家委员会委员组成应兼顾区域平衡，数量原则上不超过15名，

7、其中本中心挂靠单位委员数量不超过3名。（二）专家委员会设1名主任委员，由质控中心主任担任；可以设置不超过2名副主任委员，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。（三）省级质控中心专家委员会组成名单由质控中心挂靠单位推荐，报省卫生健康委审核同意后聘任，任期同质控中心主任任期。（四）省级质控中心应当确定至少1名专职行政人员负责日常工作。第十二条省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委审核同意后确定。亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由质控中心挂靠单位确定，报省卫生健康委备案。第三章职责第十

8、三条贵州省卫生健康委负责制定全省质控中心管理办法，建立健全全省质控工作体系，规划、设置省级质控中心，指导全省医疗质量管理与控制工作。市（州）、县级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设置、管理和考核等工作，定期召开工作会议，总结交流经验，研究部署医疗质控工作。各级卫生健康行政部门根据本级质控中心所承担的任务和工作需要，给予适当的经费、政策等相关支持。第十四条质控中心受卫生健康行政部门委托，主要承担以下职责任务：（一）分析本专业领域国内外医疗质量安全现状，研究制订我省医疗质量安全管理与控制的规划和工作方案，对各级各类医疗机构开展质量评价、考核评估和督导检查，提出改进措施。（二）根据国家医疗质

9、量控制指标，结合贵州实际，拟定我省相关专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。（三）收集、汇总、分析医疗质量安全数据，形成质控工作报告。（四）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。（六）推进建立本专业质控网络和信息化质控工作平台。（七）对医疗机构的医疗技术临床应用情况，特别是限制类医疗技术临床应用情况进行质控。（A）对专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用、队伍建设等情况进行调研和论证，为卫生健康行政部门决策提供依据。（九）完成卫生健康行政部门安排的有关任务。省级质控中心主要

10、质控全省设有本专业的三级医疗卫生机构，指导市级质控中心，并对全省本专业质控工作进行技术指导。市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级医疗卫生机构，指导县级质控中心，并对本市本专业质控工作进行技术指导。县级质控中心主要对辖区内的基层医疗卫生机构进行质控。第十五条省卫生健康委负责全省质控中心的综合管理工作，主要职责任务包括：（一）负责省级质控中心的日常事务管理，对质控中心工作进行管理和考核。（二）指导省级质控中心的内部管理，审核、印发省级质控中心业务文件。（三）组织省级质控中心制定质控标准和质控工作方案，并督促落实。（四）指导省级质控中心开展指标数据分析；审核各质控中心的医疗质控报告，并定期发布；

11、妥善保存各质控中心的质控报告，保存期限不少于4年。（五）与国家级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制。（六）督促、指导市（州）和县（市、区）级质控中心管理部门开展工作。第四章质控实施第十六条各级质控中心应当定期召开本中心专家委员会、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；定期召集本专业下一级质控中心负责人召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。第十七条质控中心按照国家有关法律、法规、规章和本级卫生健康行政部门要求，认真履行职责。各级质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年1月底前向卫生健康行政部门上报年

12、度工作计划，当年7月和次年1月向本级卫生健康行政部门报送半年和年度工作总结。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。第十八条质控中心主要通过质量评价、考核评估和督导检查的方式开展质控工作，质控频次每年不少于4次，并出具质控报告告知医疗卫生机构，同时书面报送对该医疗卫生机构进行执业登记的卫生健康行政部门。第十九条各级质控中心应当按照职责和权限，健全质控指标体系，完善诊疗标准规范，定期召开质控会议，落实质控措施,加强质控培训，形成分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的质控体系，全面提高本专业诊疗规范化、同质化水平。第二十条质控中心应当积极利用信息化手段加强质控

13、工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。质控中心应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。第二十一条各级卫生健康行政部门、各级各类医疗卫生机构和质控对象应支持和配合质控中心依照有关法律法规和本办法开展工作。应当按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心的指导，持续改进医疗质量。第二十二条质控中心形成的质控结论、质控工作报告应作为卫生健康行政部门医疗质量安全管理及对医疗卫生机构评审、评价、校验、不良行

14、为计分、监督、检查等工作的重要参考依据。第五章监督管理第二十三条质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。第二十四条质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：（一）未经卫生健康行政部门同意，不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得自行对本专业进行评比、验收。（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。（五）各级质控中心不得刻制印章，不得以质控中心名义印制红

15、头文件。（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。（A）不得以质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广活动。第二十五条专家委员会、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员或质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。第二十六条各级卫生健康行政部门应当建立本级质控中心监督管理和动态调整机制，对质控中心实施动态管理和调整。省卫生健康委对省级质控中心建立年度考核制度。

16、每年年底组织召开一次述职评议会，通过考核专家打分，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。第二十七条省卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整:1 .管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；2 .管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。（三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。第二十八条质控中心出现本规定第二十四条规定相关情形且情节严重的，立即解