银川隆基光伏科技有限公司12·1一般淹溺事故调查报告.docx

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1、银川隆基光伏科技有限公司121”一般淹溺事故调查报告2023年12月1日3时50分许，银川经济技术开发区（以下简称“银川经开区”）辖区内银川隆基光伏科技有限公司，发生一起一般淹溺事故，造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）宁夏回族自治区安全生产条例银川市人民政府关于授权组织事故调查的通知及有关法律、法规的规定，银川经开区管委会成立了由银川经开区管委会主任助理任组长，银川经开区应急局局长、银川经开区经发局局长任副组长，银川经开区经发局、应急局、组织人事劳动局、宣传政研室、公安分局济民路派出所、工会等部门的相关人员以及聘请的相关专家组成的银川

2、隆基光伏科技有限公司T21”一般淹溺事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请银川经开区纪检监察室派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：（-）事故所涉单位情况银川隆基光伏科技有限公司（以下简称“隆基光伏公司”），成立于2019年5月21日，法定代表人李振国。2023年8月31日，银川市审批服务管理局向隆基光伏公司核发了营业执照，经营期限：长期。统一社

3、会信用代码：91640100MA772K458F,公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：银川市西夏区宝湖西路552号，经营范围：半导体材料、太阳能电池、半导体设备、电子元器件、电器机械的开发、生产、销售；货物的进出口业务（法律法规禁止的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）隆基光伏公司试生产及其他相关情况1. 2023年4月24日，隆基光伏公司与EPC总承包单位中铁三局集团建筑安装工程有限公司（以下简称“中铁三局”）签订了安全协议书，协议第3.7条约定“项目场地施工移交区域、交叉作业区域，隆基方应做好对该区域的安全防护及相关安全防护设施的

4、安装；施工中隆基应加强对特殊设备、安全防护措施的维护和安装”。2. 2023年4月30日，隆基光伏公司制定了关于试运行期间安全管控要求的通知（银川隆基光伏质发20236号）。2023年2月至5月期间，为满足试生产期间的安全管理需要，隆基光伏公司制作了1GiSWYGM-AH-O1至1GiSWYGM-AH-26共计26份安全管理制度文件。3. 2023年5月7日，中铁三局向隆基光伏公司送达施工设备移交单，移交内容及范围为：“移交设备为211A污水处理站提升设备（IT电动葫芦一台、2T电动葫芦一台、2T电动单梁行车一台），我方及设备厂家已调试完成达到使用条件，因使用单位隆基因生产需要急于使用，现交付

5、银川隆基光伏科技有限公司使用。使用区域及设备归隆基单位统一进行管理，所有的安全防护措施由隆基公司自行承担。若已交付区域或设备因质量问题引发的责任由移交单位承担，若在使用过程中因防护或使用不当等原因发生的意外由隆基公司承担”。4.2023年7月9日，隆基光伏公司向银川市生态环境局西夏区分局发函，载明公司正按计划分批安装调试设备并进行局部试生产。5.2023年8月24日，隆基光伏公司召开停、开机进度确认会，会议决议准备集中开机试生产。6月底设备动力部开始逐步使用污水处理站，9月底设备动力部开始集中使用污水处理站。综上，污水处理站属于安全协议书中约定的“项目场地施工移交区域、交叉作业区域”，因此在试

6、生产期间，该区域安全防护及相关安全防护设施的安装由隆基光伏公司负责。1切片废水池示意图23 .污水处理站照明情况污水处理站照明由银川市规划建筑设计研究院有限公司设计，建筑设计依据建筑照明设计标准(GB50034-2013),车间现装有隔爆型照明灯(型号CDM-T1OO)共计353个，距地8.5米吊装，车间整体照明功率密度值4.0WI1f,照度值IOO1X,可以满足现场照明情况。4 .事故孔洞情况事故孔洞原为设备动力部211A污水处理池2号切片废水池抽风管道口。但根据隆基光伏公司实际生产的需要，对事故孔洞的位置及尺寸进行了调整，将原U1m的孔洞调整为四个0.5*0.5m的孔洞，用于连接抽风管道。

7、事故孔洞无其他使用功能，隆基光伏公司仅在事故孔洞上面放置了一块塑料托盘，无其他防护措施。事故发生时放置在孔洞上面的塑料托盘为污水处理站车间内散放的塑料托盘(长1I米、宽1I米，厚15公分)。该托盘系隆基光伏公司购买多晶硅时，厂家随车附带的托盘，原用途系用于承托原材料包装物方便装卸。设备动力部收集部分托盘重新利用，用来承托压滤机压滤出来的硅泥包装袋，方便将硅泥转移至硅泥棚内储存。设备动力部经理程万伟于2023年11月30日安排工作人员张斌将该托盘放于事发孔洞上方。二、事故经过及应急救援情况经调查，2023年12月1日3时50分左右，隆基光伏公司设备动力部污水处理工王*、马佳豪在污水处理站切片废水

8、池顶部例行巡检，马佳豪行至1号、2号池交界处时，看到前方的王*与2号切片废水池孔洞(11m)上的塑料托盘(1.11.1m)一起掉入废水池中。宁夏共享人力资源管理有限公司派遣至隆基光伏公司设备动力部的压滤机操作工马云虎、侯建维听到马佳豪呼救声后，赶往事故现场。马佳豪、马云虎、侯建维用手机上的手电筒查看废水池，废水池内部亮度不够，三人均未看到王*。马佳豪找来旁边的长木棍伸进废水池进行救援，未能发现王*。3时55分左右，马佳豪向当班班长隆基光伏公司设备动力部污水处理工张明琪打电话报告情况，张明琪接完电话后向隆基光伏公司设备动力部污水处理站主管陈忠强报告情况，陈忠强接到电话后向隆基光伏公司设备动力部经

9、理程万伟报告。4时10分左右程万伟到达现场，在现场了解情况后电话通知隆基光伏公司总经理罗向玉、安全总监曹宇。4时40分左右曹宇到达现场打电话向开发区应急管理局报备，程万伟于4时44分拨打“110”报警电话、4时46分拨打“119”应急救援电话，4时49分拨打“120”急救电话。5时30分左右，隆基光伏公司工作人员开始利用排水泵对废水池内积水进行抽排，经过3个多小时的排水，“119”救援人员于9时55分左右进入废水池，于10时10分左右将王*救援至废水池顶部平台，经现场120急救医生诊断已无生命体征。宁夏回族自治区人民医院西夏分院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载，王*死亡原因为溺亡。图一事故

10、发生地点（图中覆盖物为事故发生后放置）图二事故发生时放置在孔洞上面的塑料托盘三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况王*,男，19*年*月*日出生，住址：宁夏银川市永宁县。1.直接经济损失依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）,核定事故造成直接经济损失约为人民币120万元，包括医疗救护费等费用。四、事故原因及性质1.直接原因王*在污水处理站切片废水池顶部例行巡检时，踩翻孔洞上面的塑料托盘，连同塑料托盘掉入废水池内。（-）间接原因1隆基光伏公司对施工移交区域、交叉作业区域的安全生产责任落实不到位，现场安全管理缺失，孔洞安全防护不当，仅在污水处理站切片废水池顶

11、部孔洞上面放置了未经固定的塑料托盘，未设置其他的防护措施，安全防护措施设置不到位；孔洞周边未设置安全警示标志；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，虽在日常检查中发现孔洞的安全隐患，但自身整改不到位，未能消除孔洞安全隐患。2隆基光伏公司主要负责人履职不到位。督促、检查本公司施工移交区域、交叉作业区域的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。3.隆基光伏公司安全生产管理人员履职不到位。未能及时排查施工移交区域、交叉作业区域的生产安全事故隐患；未严格督促落实孔洞的安全防护措施。（三）事故性质经调查认定，银川隆基光伏科技有限公司“121”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及

12、处理建议（一）建议给予行政处罚的单位银川隆基光伏科技有限公司：隆基光伏公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，对发现的安全生产隐患未能及时整改；未在危险作业场所设置安全警示标志，安全防护措施设置不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条、第三十八条第一款的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处以23万元罚款的行政处罚。1.建议给予行政处罚的个人1罗向玉：系隆基光伏公司的总经理，隆基光伏公司主要负责人，督促、检查施工移交区域、交叉作业区域的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十

13、八条第五项的规定，对事故发生负主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。2 .曹宇：系隆基光伏公司安全总监，检查施工移交区域、交叉作业区域的安全生产状况不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；督促落实施工移交区域、交叉作业区域安全生产整改措施不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项、第七项的规定，对事故发生负安全管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9000元罚款的行政处罚。3 .程万伟：系隆基光伏公司设备动

14、力部经理，EHS管理委员会成员，发现孔洞安全隐患后，虽然让本部门员工采取塑料托盘盖住孔洞的方式进行整改，但整改措施不到位，未及时消除安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项、第七项的规定，对事故发生负部门管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以8000元罚款的行政处罚。4 .任红兴：系隆基光伏公司质量环安部经理，督促落实施工移交区域、交叉作业区域安全生产整改措施不到位；未及时排查施工移交区域、交叉作业区域的生产安全事故隐患。其行为违反T中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项、第七项的

15、规定，对事故发生负安全管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以6000元罚款的行政处罚。5 .陈忠强：系隆基光伏公司设备动力部污水处理站主管，2023年5月23日，陈忠强签订了EHS目标责任书（主管），明确记载根据“谁主管谁负责”的原则，由其对所辖单位的EHS工作负全面责任。在检查污水处理站时未及时消除安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项的规定，对事故发生负部门管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以5000元罚款的行政处罚。6

16、 .沈磊：系隆基光伏公司质量环安部EHS主管，未及时排查施工移交区域、交叉作业区域的生产安全事故隐患，对孔洞及周边未设置安全警示标志的情况未提出改进建议。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项的规定，对事故发生负安全管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以5000元罚款的行政处罚。7 .石光斌：系隆基光伏公司水电主管、兼职EHS专员，落实施工移交区域、交叉作业区域安全生产整改措施不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第七项的规定，对事故发生负现场管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局