青海省申请认定教师资格人员体格检查表.docx

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青海省申请认定教师资格人员体格检查表内血压医师意见州（县）申请教师资格种类：所在单位：姓名年龄性别婚否民族既往病史相（此栏由申请人片如实填写）以上栏目由申请人填写右矫正右矫正右医师意见裸眼视力左视力左度数左五辨色力眼病签名听力左耳米右耳米医师意见官耳疾签名鼻嗅觉鼻及鼻窦医师意见科面部咽喉口腔唇腭齿签名I1-他医师签名身高公分体重公斤医师意见外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其他签名心脏及血管呼吸系统腹部器官（B超）肝厘米性质左肾脾厘米性质右肾神经系统其他胸部透视医师签名：肝功结论医师签名：化验检查（申请幼儿园教师资格者）淋球菌梅毒螺旋体其他医师意见签名：滴虫（女性）念球菌（女性）体检结论根据普通高等学校招生体检工作指导意见（教学（2003）3号）要求，经体格检查属于格。负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2 .参加体检者，检查当日须空腹。3 .对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。