首都医科大学附属北京口腔医院临床试验遗传办承诺书盖章申请表.docx

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首都医科大学附属北京口腔医院临床试验遗传办承诺书盖章申请表试验名称方案编号NMPA批件号本次伦理批件号遗传资源申报编号遗传资源审批文号组长单位主要研究者本院承担科室主要研究者申报主体（请填写进行线上申报遗传办批件的申办方或医疗机彳句名称）申办方：口国际合作中资单位CRO：国际合作中资单位第三方实验室：国际合作中资单位其他合作单位：遗传资源来源口临床研究样本保藏样本口其他申请活动类型口采集口收集（口保藏口国际合作）口出口、出境（同时涉及多个活动类型的须多选）是否涉及人类遗传资源材料出口出境口是否是否涉及生物标志物检测是口否是否涉及基因检测是口否涉及受试者数量筛选总例数例入组总例数例本院承担例数例人类遗传资源信息遗传资源名称数量单位/规格疾病类型剩余资源处理方式备注全血总量：本机构：组织切片总量：本机构：生物标志物总量：本机构：数据信息总量：本机构：（请根据需要自行添加）其他合作起止日期知识产权归属与分享安排申请说明本次为首次申请口本次为变更申请： 既往已取得行政审批决定次数次（附既往所有行政审批的批件号） 本次变更类别：口合作方研究目的合作期限口出境计划口研究内容或方案。 变更概况（同遗传办变更申请书一致）申办方签字盖章法定代表人/委托代理人：日期：（盖章）主要研究者签字签名：日期：机构办公室意见签名：日期：