ICU液体管理的十大关键问题.docx

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1、ICU液体管理的十大关键问题本综述的重点是危重病人的液体管理。该主题基于10个简 单问题，为ICU临床医生治疗病人提供所需的基本信息。该综述 具有教学目的，既可作为液体管理的最新进展，也可作为ICU新 手的入门课程。当前迫切需要提高人们对液体超负荷潜在风险的认识。临床 医生不仅要注意输液的适应症和所给的液体类型，还要注意设定 安全限值的重要性。最后，重要的是，一旦临床认为稳定，且恶 化风险很低，就应实施积极主动的战略，立即进行液体负平衡。【关键词】脓毒症；脓毒性休克；血流动力学；监测；超声 心动图；晶体；胶体引言这篇简短综述的目的是回答关于在ICU环境下静脉输液管理 的十个关键问题，由于人们对

2、液体超负荷的潜在风险认识的提高, 这个话题正受到越来越多的关注。输液纠正休克导致的急性循环 功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失 （绝对或相对）应该纠正，并改善症状。在循环性休克的情况下， 液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身 血管升压药的使用有关）。快速输液的目的是改善心脏前负荷， 从而增加心输出量和外周血流灌注。虽然在休克早期积极迅速的 液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏病人的血流动 力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限，还没有很好的定 义。事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行 调整。显然，有针对性的液体管理对改善危重病人

3、的预后至关重 要，因为低血容量和高血容量都是有害的。显然，低血容量可能 导致器官灌注减少，但液体超负荷的副作用越来越明显。由于这些原因，ICU临床医生应该了解对已经复苏的危重病 人进行输液的适应症，可能会采取一种标准化的方法，因为输液 量和输液速度都会影响心血管反应。当决定对危重病人进行输液 时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是 少量的额外输液所带来的风险。此外，对于ICU临床医生来说， 在危重病人恢复的最初阶段，实施积极主动的策略，以实现液体 负平衡，已经变得很重要。此外，有几种类型的液体可供临床使 用。尽管现有证据支持在大多数ICU病人中使用晶体液，但并没 有一种“理想

4、的”液体适用于所有病人，就像许多其他医疗手段一 样，”一刀切并不适合所有人。1、如何定义静脉输液？液体应视为药物这个答案够简短。液体是药物，因此医生应该意识到，临床 实践中与使用的其他任何药物一样：要有明确的适应症，按既定 速度精确给药，要考虑安全问题，如果出现副作用可能会停止给 药。这样的药物，可以通过液体冲击试验的药动学分析，来评估 液体输入的血流动力学效应。换句话说，液体冲击的剂量和给药 速度，可能会对右心室充盈产生不同的影响，进而出现不同的液 体效应。这些方面还没有得到完全的解释，事实上，液体冲击的 数量和给药速度并不是固定的。至于其他药物，如抗生素使用被 描述为四个D (drug,

5、duration, dosing and de-escalation)： 药物、疗程、剂量和降级，后者在最近几年中越来越受到关注。 正如预期的那样，液体疗法的并发症发生率会随着剂量不足或过 量而增加，而且正确的液体平衡仍然是临床挑战，因为一种剂量 并不适用于所有患者和/或所有情况。2、什么是液体冲击？液体冲击是评估”前负荷反应性”的试 验。液体冲击应与液体bolus (或液体loading)区分开来。后 者是指为抢救目的迅速给予大量液体，以扭转急性血流动力学不 稳定的情况，通常在没有密切的血流动力学监测下进行。另一方 面，液体冲击是指为评估一定量(较少)液体的血流动力学效果 而进行的测试，相信

6、它将增加体循环充盈压，因为这是静脉回流 的驱动力。在生理上，输液改善前负荷将增加每搏量(SV) o对 输液的积极反应会使SV明显增加，称为”液体反应性” (fluidresponsiveness, FR),它存在于健康人中，当然也存 在于循环性休克患者中。因此，在具有”前负荷反应性”(生理学上更好地定义为双 心室反应性”)的病人中，液体冲击将增加前负荷，进而增加SV 和心脏指数(CI) O另一方面，液体无反应”的病人在输液后不 会明显增加SV,不适当的输液可能会导致静脉充血和液体超负 荷。换句话说，只有在前负荷依赖的情况下(即心脏性能处于 Frank-Starling曲线的上升部分，见下文)，

7、对病人进行液体冲 击。决定输液的前提是尚未达到Frank-Starling曲线的高点； 换句话说，心脏性能处于曲线的陡峭部分，即前负荷增加后SV 增加。然而，临床评估病人心脏性能在Frank-Starling曲线中 的位置是相当复杂的，而且ICU床边并不总是进行预测FR。关键是要明白，输液是一种不可逆行为，液体超负荷的风 险紧随其后。考虑到在ICU和手术病人中，液体超负荷对病人结 局的负面影响，临床医生应在液体冲击前评估FR。因此，先进的 血流动力学监测应到位(或进行超声心动图)，因为评估FR不 能仅仅依靠动脉血压测量。另一方面，急诊科抢救低血压病人时， 评估FR是具有挑战性的，因为在大多数情

8、况下，有创血流动力 学监测无法到位。在这些情况下，只要没有明显的输液禁忌，在 假设病人处于Frank-Starling曲线陡峭部分的情况下给予液体 bolus (loading)。事实上，前负荷反应性并不一定意味着需要输液来改善组织 灌注（详见问题7）。3、何时进行液体冲击？应该针对有反应性患者，以稳定病 情并限制超负荷。液体冲击是一种血流动力学管理的诊断方法，旨在识别对输 液有反应的患者，其SV和Cl增加。不幸的是，在临床实践中， 液体冲击的适应症、数量、速度和所采用的安全限制（如果有的 话），在世界范围内仍有很大差异，无论是在临床上还是在研究 中。理论上，存在缺氧的情况下（见表2）,给予液

9、体是为了在 以下三种情况下增加SV和Cl来改善氧输送（D02） o（1）血流动力学不稳定和/或灌注不足（乳酸高或增加，毛 细血管再充盈时间延长和皮肤花斑，二氧化碳分压差增加，Scv02 异常）。（2） FR （通常描述为前负荷反应性”，如果报告为双心室 反应性”则可能更好）。（3）液体超负荷风险有限，即输液使组织灌注（即加重周 围水肿）、气体交换（血管外肺水增加）和/或心脏功能恶化（即 右心室扩张）的风险很低。4、给予液体后，心脏指数的增加是否意味着D02改善？并 不总是如此。临床医生应该意识到改善D02和氧利用之间的三个主要因素。 首先，如图1左侧所示，如果动脉血氧浓度（CaO2,图右侧）保

10、 持不变，Cl的增加将最终有助于改善D02。输液会导致一定程度 的血液稀释，血红蛋白水平下降；此外，在肺通透性增加的情况 下，氧饱和度（Sa02）也会下降。例如,Hb=9gdl, SaO2=97%, CI= 2. 7 L/min的病人的D02为316mlminm2o假设对输液有良 好的血流动力学反应(Cl= + 15%, CI= 3. 1 Lmin),如果Hb (即8. 4gdl)和SaO2 (95%)同时下降，那么D02的最终增长 将是微不足道的(D02= 331 mlminm2)。其次，认为增加Cl能产生更多D02,这种直白的推测在微循 环中存在缺陷。事实上，灌注血管的百分比(使用显微镜研

11、究微 循环)并不总是与Cl增加呈线性关系。实践中，大循环/微循环 并不总是一致，在液体冲击结束时微循环反应有很大变数。虽然 在某些患者中，Cl增加会在微循环水平上产生影响，但在另一些 患者中，液体再分配和液体的间质渗漏可能会减少02弥散，从 而使D02恶化。最后，第三个局限性超出了微循环范围，它依赖于细胞水平 的改变，特别是线粒体吸收和正确使用所输送的氧气的能力。最 典型的情况见于脓毒症患者，他们在细胞水平上的氧提取和利用 受到严重损害。5、临床实践中应如何评估液体反应性？应使用动态指标进 行评估，并注意每种方法的局限性。从科学角度来看，静态血流动力学参数(如CVP)的性能很 差，不应用来评估

12、危重病人的FR。几个动态指标已研究过，可以 使用。在这方面，正压通气时的心肺交互作用在解释血流动力学 变化方面起着关键作用。事实上，机械通气过程中胸腔内压力的 波动和随之而来的静脉回流的周期性变化，是大多数FR测试的 前提条件。研究最多的FR指标是评估脉压的周期性变化(收缩压和舒 张压之间的差值)，当脉压变化N13%时，最常认为FR的可能性。 类似概念也适用于SV的变异(需要先进的血流动力学监测或超声 心动图)，其识别FR的阈值略低。然而，这两种指标只对少数ICU 病人是可信的，因为它们的可靠性依赖于窦性心律的存在、控制 性机械通气和无自主呼吸努力、潮气量28mlkg理想体重、肺顺 应性230

13、lcmH20和腹内压不增加（作为主要限制）。临床医生应该知道，当用低潮气量（即6mlkg）通气时，如 Myatra及其同事所述，可以选择潮气量负荷试验来评估FRo作 者进行了这样一个假设：潮气量从6mlkg增加到8lkg,仅持 续Imin所产生的脉压或SV变异性的绝对变化可以区分FR和无 反应者。由于保护性通气的广泛使用会影响某些动态指标的评估 效能，潮气量负荷试验可能提供了评估FR的机会，甚至在这些 病人中，减少了假阴性的风险。值得注意的是，这项有希望的试 验仅进行了小样本单中心研究，或是手术室神经外科特定患者。ICU超声心动图的应用日益广泛，对下腔静脉内径变化的评 估受到了极大关注。然而，

14、其可靠性似乎比以前认为的要低，而 且与上述方法一样有很多局限性。同样，经食道超声心动图的上 腔静脉变异也可用于选定的病人。不幸的是，这些指数在应用于 大型ICU人群时，也显示出有限的临床适用性。当局限性限制了这些方法的使用时，ICU临床医生应牢记另 外两个可选对象：被动抬腿和呼气未阻断试验。这些方法对血流 动力学有不同的影响，为了正确解释它们对心血管的影响，应该 有先进的血流动力学监测来测量Ch重要的是，临床医生应该记 住，定义液体反应性的临界点：被动抬腿Cl变异为15%,呼气末 阻断试验的变异仅为5%o关于这些测试的更多细节在其他地方有 述；在此想强调这些不需要输液的操作的重要性，具有可逆性

15、优 势（不用输液，也没有因这些测试而产生超负荷风险）。6、如果存在输液指征，应如何给予？密切监测效果（和安 全限度），采取标准化方法。一旦评估FR并具备了液体冲击的指征，建议临床医生遵循 任何药物处方的相同方法，对以下内容有一个清晰的思路。（1）液体类型和数量。（2）输注速度，以及（2）什么是停止输液的安全上限。此外，最理想的是在IeU小组内商定和规范液体冲击的做法。 确定液体类型是一个复杂的决定，可能根据病人的特点、基础疾 病和伴随的电解质/代谢情况而定（见进一步的问题8和9） o尽 管没有关于液体量的既定建议，但FR程度与液体冲击量有很大 关系，正如最近一项关于心脏术后病人的研究所示（In

16、Il/k& 20%； 2mlkg: 35%； 3mlkg: 45%； 4mlkg: 60%,均在 5min 内输入）。 此外系统回顾显示，输液速率可能起到更重要的作用，在超过30 分钟进行补液试验的研究中，FR数值较低。这可能是由于危重病 人在较长的输注时间内再分配/渗漏增加所致。尽管还没有制定 指南，但作者认为，补液试验应该以合理的量（4mlkg）和相对 较短的时间（5-10分钟）给予，可能在每个ICU采用标准化方法。 临床医生在开液体补液试验处方时，应始终牢记安全限度（即监 测CVP的突然增加是补液试验期间可能的安全限度，特别是如果 再加上Cl没有明显的改善）。此外，虽然FR测试是预测性措施， 但临床医生应在床边对补液试验结果进行最终评估，记住CI的 最大变化发生在补液试验的1分钟内，而对CVP变化的影响（安 全措施）在10分钟后消失。7、什么时候输液更应谨慎？有以下几种临床情况