一病一品呼吸衰竭病人护理方案.docx

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1、【一病一品】呼吸衰竭病人护理方案一、呼吸衰竭病人一病一-品护理路径二、呼吸衰竭病人“-病-品”护理方案呼吸衰竭（respiratoryfai1ure,RF）是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下,动脉血氧分压（Pa02）（60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaC02）50mmHgo(一)呼吸衰竭病人入院时热心接1入院介绍护士在病人入院当天热心接待病人,告知病人以下内容：(1)工作人员：护土、护土长、主管医师、病友。(2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、

2、污物间、消防安全通道、开水间等。(3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。(4)规章制度:探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。(5)告知提醒:包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火,不在病房打电话,保持安静、妥善保管个人财物。2.一般评估(1)评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息,医疗费用等相关资料,简要病史和诊断,体格检查(血压、脉搏、体温、呼吸、体重等)。(2)评估内容:护士采用入院护理评估表(附录1)、日常生活能力评定Barthe1指数量表(附录2)、跌倒危险因素评估表(附录3)、压力性损伤评估表(BraC

3、Ien评分表,附录4)进行评估并记录。护理措施:护士根据AD1评分表结果进行生活护理,跌倒/坠床、压力性损伤高危病人悬挂提示牌并告知防范措施,留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。(3)疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估,疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素目前服用止痛药、药物不良反应;护士于每日14:OO前评估病人过去24h的基础疼痛,并录入体温单;病.人出现爆发痛时(疼痛评分24分)应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机后2h内首次评估，并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一-数字分级评估表进行评估(附录5)0对于不能表达但具有躯体运动功

4、能、行为可以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具（Critica1carepainobservationtoo1,CPOT）进行评估（附录5）。护理措施:针对病人病情,采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则,给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果,保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛:NSA1DS类药物,包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。根据情况选择病人自控镇痛泵（patientcontro11edana1gesia,PC）0疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物,包括曲马多氢考酮、

5、吗啡。镇静催眠药物,如氯硝西泮、地西泮、口坐毗坦等。对于需要手术治疗的病人,术中和术后预防性使用镇痛措施,术后定时评估病人疼痛程度,及时给予镇痛药物，以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主,主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。（4）营养评估1 ）评估方法:护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录6）,内容包括3个方面:营养状况受损评分（03分）；疾病严重程度评分（03分）；年龄评分;在以上评分基础上,年龄270岁者加1分;总分为0、7分。总分23分者,需要营养支持;总分3分者,每周进行复评。2 ）护理措施:在判定全身营养状况和病人胃

6、肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;如果饮食与营养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;若全肠内营养仍不能满足目标需要量,应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养;无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养;营养治疗同时应监测营养相关指标,如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。3.专科评估（1）昏迷程度评估1 ）评估方法:采用格拉斯哥昏迷指数（g1asgowcomasca1e,GCS）进行评估。2 ）护理措施:每班护士接班后对病人进行GCS评分,并与之前的评分结果做比较,

7、看是否有较大变化，以判断病人病情变化情况。（2）镇静程度评估1 ）评估方法：镇静-躁动评分（sedation-agitationsca1e,SS）（附录20）oSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。2 ）护理措施:护士每班接班后对病人进行躁动-镇静评分，根据病人七项不同的行为评估病人的意识和躁动、镇静程度,调整镇静药物的剂量,并比较前后变化,判断病情变化。（3）肌力评估1）评估方法：1976年英国医学研究委员会（Medica1ResearchCounci1,MRC）提出了用数字等级0、V来表示肌力,此后MRC分级被广泛接受,频繁的应用于临床与科研中（附录21）。但MRC肌力分

8、级仅对于清醒病人,对于昏迷或特殊意识状态病人的肌力评估方法采用1ovett肌力分级法（附录22）:浅昏迷病人可通过观察其肢体运动或肢体对强刺激的反应来判定肌力,如病人肢体在躁动或刺痛时可出现挣扎、蹬床板等,则肌力达45级；如病人举手、拉被、摸胸、下肢抬离床面伸屈等,则肌力至少达3级以上;如病人肢体只有关节运动（不能承受自身量）则肌力为2级,疼痛刺激后仅见肌肉收缩而不引起肢体关节运动则肌力为1级,疼痛刺激后无任何肌肉收缩（有时通过感受刺激前后某肌肉的张力来判断）则肌力为0级。3 ）护理措施:对于清醒病人按照MRC肌力分级进行评估,根据结果评估病人发生跌倒坠床的风险,采用相应的措施;在拔管前对病人

9、肌力进行评估，其结果是判断是否拔管的-项重要参考指标;还要根据肌力评估结果确定病人是否可以进行早期活动。（4）深静脉血栓风险评估：1 ）评估方法:深静脉血栓是肺癌重要的并发症和病人主要死因之一，采用血栓风险因素CaPrini评估表进行血栓风险因素评估（附录18）o2 ）护理措施:根据评分结果了解病人血栓形成的风险，VTE预防方案详见附录19和本节“诚心帮”相关内容。(5)营养评估1 )评估方法:采用NRS-2002评估表进行营养风险筛查。评分23分的情况下，需要营养支持。2 )护理措施:在判定病人全身营养状况和胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:营养不良者如胃肠道功能

10、尚存则以肠内营养为主,指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;如果饮食与营养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂;在饮食与口服营养剂不能满足目标需要量或一些完全不能进食的条件下,选择全肠内营养;若全肠内营养仍不能满足目标需要量,应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养;无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养。营养治疗同时应监测营养相关指标,如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。(6)澹妄评估评估方法：ICU意识模糊评估法(confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAM-IeU)是最常用的评估工具(附录最)CAMTCU主要评估澹妄的

11、4个特征,特征1为意识状态的急性改变或反复波动，特征2为注意力障碍,特征3为意识水平改变,特征4为思维混乱，当特征1和特征2同时为阳性,且特征3或特征4其中之一为阳性即可诊断病人为澹妄。具体评估步骤如下：第一步:评估镇静状态。SAS是1分或2分，停止目前评估,过一会儿再评估；SAS在2分以上,继续做第二步评估。第二步：1 )评估澹妄。2 )护理措施:对危险因素进行有针对性的预防，30%40%的澹妄是可以预防的。ABCDEF集束策略包括以下内容：A(asses/awake):疼痛评估(重症监护疼痛观察工具)/每日唤醒(浅镇静)。B(breath):呼吸同步训练-缩短机械通气时间。C(choice

12、):镇静药物的选择。D(de1iriummonitoring):澹妄监测-每日评估。E(ear1ymobi1ityandenvironment):早期活动、改善环境。F(fami1ysupport):家庭支持。其他非药物措施:定向力训练:每日至少3次人物、地点、时间定向，悬挂时钟;适当减少约束;灯光调控:睡眠节律(眼罩、耳塞)；心理护理:安慰、解释。(二)呼吸衰竭病人住院中耐心讲1病因参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。有以下几个方面的原因:肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾患、胸壁和胸膜疾患、气道阻塞、神经肌肉疾患。慢性呼吸衰竭常为支气管-肺疾患所引起,如COPD,重症

13、肺结核、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化、尘肺等,其中COPD最常见。胸廓病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可导致慢性呼吸衰竭。2.临床表现(1)呼吸困难：可表现为频率、节律和幅度的改变。(2)发绢：缺氧的典型表现,当动脉血氧饱和度低于90%时,可在口唇、甲床出现发绢。(3)神经症状:急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状;如合并二氧化碳猪留,可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以致呼吸骤停。(4)循环系统表现：多数病人有心动过速;严重低氧血症、酸中毒可弓I起心肌损害,亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。(5)消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响;还

14、可导致胃肠道黏膜屏障功能损伤，引起消化道出血。3 .诊断(1)动脉血气分析：对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。根据其结果可将呼吸衰竭分为两型，当Pa0260mmHg,PaC02降低或正常时，为I型呼吸衰竭；当PaO250mmHg,为I型呼吸衰竭。(2)肺功能检测:通过肺功能的检测能够判断通气功能障碍的性质(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断。(3)胸部影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。(4)纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。4 .治疗呼

15、吸衰竭总的治疗原则是治疗病因、去除诱因、保持呼吸道通畅、纠正缺氧、解除二氧化碳潴留、治疗与防治缺氧和二氧化碳潴留所引I起的各种症状。(1)保持呼吸道通畅：为最基本、最重要的治疗措施。保持气道通畅的方法主要有:若病人昏迷应使其处于仰卧位,头后仰,托起下颌并将口打开;清除气道内分泌物及异物;若以上方法不能奏效,必要时应建立人工气道,有三种方法,即简便人工气道(口/鼻咽通气道和喉罩)、气管插管及气管切开。若病人有支气管痉挛,需积极使用支气管扩张剂,可选用哪2受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。(2)氧疗：即通过增加吸入氧浓度来纠正病人缺氧状态的治疗方法。对于急性呼吸衰竭病人,应给氧疗。确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mHg或血氧饱和度(SpO2)达90%以上的前提下,尽量减低吸氧浓度。吸氧装置有鼻导管或鼻塞、面罩等。(3)机械通气：应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息,有利于恢复呼吸肌功能。机械通气常用的模式有:1 )控制指令通气(continuousmandatoryventi1ation,CMV):最早的、也是最基本的一种通气模式。CMV以医师设置的频率输送每-次呼吸，呼吸机不能感知到病人的自主呼吸。依靠设置的目标(容量或压力)变量,CMV也