三级医师查房制度2023年.docx

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1、三级医师查房制度一、目的持续提高医疗质量，保障医疗安全。二、范围全院各临床科室三、定义三级医师查房制度中的“三级医师”在我院分别指三级 医师、二级医师、一级医师。三级医师由主任医师、高年资 副主任医师担任，二级医师可由副主任医师、高年资主治医 师担任，一级医师可由主治医师、住院医师担任。四、权责责任科室：医务科五、政策依据及参考文献1 .国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意 见（国办发（2017） 67号）2 .医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会 令第10号）3 .二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4 .医疗机构管理条例实施细则5 .执业医师法6 .医院工作制度与人员

2、岗位职责（卫健委20版）7 .关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国 卫医发（2018） 8号）六、政策1.总体原则医院实行科主任领导下的三级医师负责制，各科室（病 区）设立多个三级医师组，组内各级医师应明确并认真履行 岗位职责，落实十八项医疗核心制度，规范执业行为，提高 各级医师查房的内涵质量，确保病人诊断与治疗准确、及时、 有效，确保医疗安全。2.人员职责2. 1三级医师职责2. Ll在科主任领导下全面负责本医疗组工作；全面负 责本组病人，掌握其病情变化，及时审阅、核签病历，指导 下级医师进行的各项诊疗操作；主持急症、危重、疑难病例 的紧急处理和死亡、特殊疑难病例的讨论会诊和三级以上手

3、 术术前讨论等。2.L2在患者入院2日内须完成首次查房，每周至少查 房2次，对危重、疑难、术前和术后患者做到随时查房；运 用国内外先进经验指导临床实践，积极开展科技创新，提高 医疗救治能力和水平。2. L 3每周组织本组人员进行病例讨论和业务、法律法 规学习;2.1. 4完成科主任交办的各项工作任务。2. 2二级医师职责2.1.1 在三级医师指导下，负责本组医疗与教学工作； 承担带教与指导本组一级医师、进修医师和实习医师任务。2.1.2 全面了解本组病人，清晰掌握病情及变化，对本 组病人应每日查房1次，新入院患者在24小时内完成住院 后首次查房并核查、审签病程记录和医嘱；向三级医师汇报; 指导

4、下级医师进行诊疗操作和病历书写。2.1.3 病人发生病危、死亡、医疗纠纷等问题时，应亲 自到场处理，并及时向三级医师汇报。2. 3一级医师职责2.3.1在上级医师的指导下，承担本组病人的基本诊疗 工作。2.3.2对新入院患者要按照病历书写规范的时限要 求，及时诊察、处理，完成病历书写。2.3.3每日2次查房，应做到熟练掌握病人病情变化、 检查检验结果、术前准备和术后恢复等情况，上级医师查房 时承担病人病情汇报工作；对疑难、危重、手术后病人要随 时观察病情变化，及时向上级医师汇报。3.查房要求3. 1三级医师3.1.1 对重大、高难度、探索性等手术要审查手术方案、 术前准备情况，并报科主任及医务

5、科审批；对病人病情分析、 梳理，提出总体诊疗方案；对三级医师查房记录进行核查、 修改、签字，检查病历书写质量并提出修改意见。3. L 2对疑难、重症患者或较难明确诊断的病例，提出 进一步治疗思路和方法，并对可能病因、病情发展趋势、预 后等进行评估分析；对特殊、疑难问题及时向科主任汇报, 并决定是否请本院或院外专家会诊。3. 1. 3对下级医师的治疗方法、用药情况提出指导意见, 决定治疗方案，必要时对患者做进一步的体检检查和病史询 问；对特殊、重大、疑难、抢救等情况应承担全面主持职责。3. 2二级医师3. 2. 1对本组诊治病人进行系统查房，重点检查新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果

6、不佳的病人；听取 一级医师病情汇报，按照三级医师的要求，确定检查、检验 及手术等治疗方案；审阅修正下级医师病历，补充体格检查 及各项必要的辅助检查，分析病情，指导用药；陪同会诊医 师检查病人，及时向三级医师汇报会诊情况；核查医嘱执行 情况及治疗效果，决定患者出院、转科等。4. 2. 2明晰本组病人的病情及其变化；指导下级医师对 急、危、重患者的抢救和特殊检查；遇有重大、疑难、抢救 等问题应及时报告三级医师；对需要取得病人和家属知情同 意的诊断、治疗措施，应配合三级医师做好解释工作，并负 责完成病人及家属的各种签字手续；向病人和家属做好各种 解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并

7、有相应记录。3. 3 一级医师4. 3. 1日常查看本组病人，重点查看急、危、重、疑难、 待诊断、新住院、手术前后病人；仔细询问患者症状及其变 化、以及对治疗的各种反应，认真评估，掌握病人病情变化， 并及时向上级医师汇报；常规询问患者的饮食、睡眠、大小 便情况；按照上级医师要求确定核对当天的医嘱和执行情况, 给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。5. 3.2上级医师查房时，要正规报告病历，详细记录上 级医师查房意见，调整医嘱及核查医嘱执行情况。6. 3.3通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医 疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并 及时向上级医师或护士长反馈。4.注意事项

8、4. 1患者住院30分钟内应有医师诊查，急诊住院患者立 即诊查。一级医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，二 级医师在48小时内查看并提出诊疗意见，三级医师在72小 时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。4. 2各级医师应认真履行职责，执行查房制度。疑难病 例查房前，各级医师应认真进行准备，查阅文献和参考资料。4. 3在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严 肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以 免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。4. 4在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医师办 公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、 矛盾、出现的并发症等

9、的解释工作，医疗小组成员应信息保 持一致，以免患者和家属误解。4. 5对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症 晚期、预后不良的严重疾病等）应注意在患者面前保密，或 在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。4. 6无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替 代。4. 7上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、 补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中三级医师查 房记录每周不少于2次，二级医师首次查房记录于患者入院 48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示 上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级

10、医师 签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须 有职称显示。4.8涉及特殊临床检验项目的病例查房，应邀请检验人 员参加。5.考核管理医务科以患者访谈和病历抽查的形式，每月对三级医师 查房制度的落实情况进行督导。5.1患者访谈：连续访谈同一医疗组管理患者1-3人； 有不同意见则停止访谈，达到3人回答内容一致且违背上述 查房频次要求，亦视为该医师未按规定履行查房职责，给予 所在医师组扣分处理，一年中出现2次以上，进行全院通报 批评。5. 2病历抽查：发现病历中三级医师查房记录超过80% 内容有拷贝现象，视为该次查房的上级医师未进行现场查看。 给予所在医师组扣分处理，一年中出现2次以上，进行全院 通报批评。七、审核