中心静脉压监测.docx

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1、中心静脉压监测1CVP测量基本原则1.1平面选取流体力学压力监测需要有一个参考平面。在测量CVP的时候，一点点的平面变化都会导致CVP测量的变化，影响临床结果。正常的静脉回流压力梯度是4-6mmHg,正常的心功能曲线从O开始，平台期对应的压力是1OmmHg。测量平面是右心房中点位置，临床上可以选择胸骨角（第二肋与胸骨交接处）垂直高度以下5cm处。选取这个位置进行测量可以不受体位限制，患者可以是平卧位，也可以是床头抬高60ooICU患者经常采用第五肋骨水平胸部正中位置来测量（mid-thoracicpositionatthe1eve1ofthefifthrib）,这个位置比较好寻找，但只能在平卧

2、位时候使用，而且这个位置测量出来的CVP一般比胸骨角下5cm测量出来的高3mmHgo12明确呼吸的影响决定回心血量的因素是跨壁压，也就是中心静脉压和心脏周围压力的差值。心脏和血管在胸腔内，受到胸膜腔压力的影响。在呼吸过程中，胸膜腔内压力会周期性变化。中心静脉压测量的时候，是对着大气校零的，也即是以大气压为基础，而大气压是不变的，胸腔内压是变化的。因此，中心静脉压在呼吸过程中是存在周期性变化的。在呼气末的时候，胸膜腔内压力负压减少，此时其和大气压差值最小（不管是机械通气还是自主呼吸），这时候的中心静脉压和跨壁压最接近（中心静脉压一胸腔内压）。如果患者机械通气、使用PEEP,那么胸腔内压是增加的，

3、用CVP来评估跨壁压就不够准确，会高估跨壁压。如果PEEP不高，影响不大;如果PEEP很高,那么影响就会很大。正常人呼气是被动的，但危重病人会有主动呼气和呼气努力。当主动呼气的时候，胸腔内压力是增高的，以便将气体从肺内挤出，因此这时候的CVP就不会和跨壁压接近了。这时候测量CVP需要寻找一个呼气较为稳定的时候来进行，以便减少呼气对CVP的影响。如果寻找不到这样一个点，可以在呼气开始的时候进行测量，这个点可能会比呼气末要好（只是猜测）。13原则测量波形CVP有三个向上的波形和两个向下的波形，也即是a、c、v、x、yoa波和V波有时候可以相差8TomInHgO监测CVP可以使用任何一个点的压力，但

4、临床医生需要知道对应压力下的生理意义。评估心脏前负荷，最好选用C波，因为C波是心室收缩前最后一个心房压力，最能反应出前负荷。如果无法鉴别出c波，可以用a波基底部来替代。可以在心电图找到Q波，其对应的CVP处的压力就可以认为是最接近前负荷的压力。2 .中心静脉压影响因素中心静脉压受到静脉回流和心功能双重影响。正常人在直立位的时候，中心静脉压通常是小于零的。中心静脉压偏低不意味着容量不足，也可以是容量过多（心功能增加的时候,即便是容量很多，CVP也可以很低）。同样，CVP较高可见于高容量、正常心功能的患者，也可以见于正常容量、心功能减退的患者。因此，监测CVP的时候，最好是同时监测心功能，联合相关

5、指标一起服务临床（比如静脉氧饱和度、脉压变异度）。3 .中心静脉压的使用3.1 中心静脉压与心功能曲线心功能有平台期，当心脏处于平台期的时候,容量负荷增加或CVP增加不会引起CO的增加。这时候，补液、增加CVP只会引起组织水肿、器官淤血。问题是，不同病人心脏平台期对应的CVP不同，有的是2mmHg,有的是18-20mmHgo统计下来，对于大多数人来说，平台期对应的CVP是IOmmHg左右（如果测量水平面是胸部正中位置，那么就是12T4mmHg）如果一个病人的CVP已经是IomnIHg了，就可以认为CVP偏高，需要去寻找CVP增加的原因，比如：慢性肺动脉高压、高PEEPo3.2 容量反应性试验补

6、液试验可以辅助鉴别心功能是否处于平台期Q鉴于CVP测量机器存在敏感度问题，个人建议可将CVP至少提高2mmHg（不然机器可能无法读出CVP的变化量），然后再监测心功能情况。使用热稀释法监测CO,阳性结果指的是心输出量增加300m1min以上。对于正常心功能患者来说，如果处于心功能的上升阶段，很小的CVP增加都会引起CO的增加（极端情况下，临床上甚至都无法监测到CVP的变化，但Co却会增加）。假设平台期Co是51min,对应的CVP是IOnmIHg,那么在心功能上升阶段，每ImmHg的CVP变化对应的CO变化是500m1mio从StarIing定律可以看出，舒张末期容积增加后，下一个心动周期每搏

7、输出量就会增加，这就意味着CVP增加之后的短时间内CO就会增加。如果患者存在容量反应性和临床需求，需要尽快的补足容量。被动抬腿试验也可以用来指导容量复苏，但影响因素较多。3.3 肝颈静脉试验另外一个简单的方法就是肝颈静脉试验。压迫腹腔使颈静脉充盈,一般颈静脉充盈后机体会通过自我调节来增加回流，使颈静脉恢复正常。如果充盈时间超过10s,那就意味着右心功能不全，这时候患者很少会对容量有反应。3.4 心肺交互作用如果说患者吸气的时候，CVP下降超过ImmHg,那么患者大概率会有容量反应性。这个实验阴性的话，也就是说吸气的时候CVP没有下降超过InmIHg,提示患者容量反应性很差，补液基本不会带来好的

8、临床结局。这个实验阴性的意义比阳性更高。3.5 左右心匹配问题中心静脉压体现出心脏和静脉回流。不管心功能受限是因为右心问题还是左心问题，右心系统都是静脉回流和心功能交汇的地方。右心和左心系统是相互影响的，一旦右心功能曲线达到平台期，左心功能曲线改变也不会影响流量系统，除非是左心通过一些因素也同时影响了右心静脉回流。一句经典的总结就是：no1eft-sidedsuccesswithoutright-sidedsuccesso同时，需要明确的是，有容量反应性不意味着需要补液治疗Q正常人进行补液试验可会有心输出量的增加，但并不意味着他需要接受液体治疗。当临床上出现低血压、组织灌注不足等临床问题的时候,才需要进行血流动力学干预、补液试验。