云南陆良县宏盈磷业有限公司3·13中毒窒息事故案例分析.docx

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1、云南陆良县宏盈磷业有限公司“313”中毒窒息事故案例分析2011年3月13日14:50左右，陆良县宏盈磷业有限责任公司在清理2#炉1#精制槽泥磷过程中，发生中毒事故，导致承包商工人3人死亡，1人受伤住院，1人受伤。直接经济损失125.68万元。一、事故发生经过2011年1月5日，陆良县宏盈磷业有限责任公司与该公司泥磷加工承包人胥某某签订清理污水循环池泥磷协议，胥某某委托董某某签订协议并负责现场管理。3月9日，胥某某通过电话联系马龙县的王某某，让王某某雇佣劳力进行清理泥磷工作，后王某某在马龙县雇佣了6名工人。3月10日，早晨开始7人开始清理黄磷车间精制槽中的泥磷。3月13日，清理到2#炉1#精制

2、槽，作业安排4人在槽内负责清理，3人在槽外辅助作业。3月13日14:50左右，公司设备检修人员发现黄磷车间2#炉1#精制槽上出现较大烟雾，检修管理负责人、公司生产部长杨某某立即赶到事故现场，承包清理槽内泥磷工作的现场负责人董某某说，是1#精制槽内泥磷燃烧了，清理泥磷的4人还在槽内。得知情况后，杨某某组织公司停产检修的20余人立即实施救援。当时槽内泥磷燃烧产生的烟雾很浓，无法看清槽内情况，救援人员采用消防水进行灭火压烟等措施进行救人。3月13日15:05左右，先救起二人，背到平地上用清水冲洗，并及时拨打120急救。二人及时送往陆良县人民医院救治，当晚转入曲靖市第一人民医院救治。3月13日15:1

3、0左右，又救起了二人，这时120急救车也已赶到现场。经随车120医生确诊，二人已死亡。3月26日凌晨3:00,1人在救治期间死亡。二、事故原因（一）直接原因2号炉精制槽共2台，发生事故为1#槽，在清淤作业过程中，随着泥磷的不断清出，槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后发生自燃，产生大量有毒有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体中毒窒息伤亡。（二）间接原因1企业将清淤工程承包给没有资质的个人，生产企业以包代管，未履行生产企业的监管责任。2 .作业人员上岗前未接受相应的安全教育和培训，作业人员对所从事的工作涉及的危险因素或环节不是很清楚，作业过程中未采取任何防护和保护措施，不具备相应的紧急

4、处置应对能力。3 .企业安全管理不严，没有严格执行进入受限空间作业的安全管理规程，违章指挥、违章作业，作业现场未设安全监护人。4 .没有做好有毒有害气体检测和分析，对隔离措施、通风排毒、呼吸防护及逃生救护、应急处置等措施没有落实到位。三、整改措施与建议（一）加强承包项目管理，加强承包商的资格审查，杜绝非法转包、以包代管现象，加强直接作业过程的安全监督和管理。（二）完善企业安全管理制度，建立受限空间作业的审批制度，制定受限空间作业安全操作规程，定期对有毒有害气体进行检测和分析，落实相应的隔离、排风措施，作业人员配备齐全的有毒气体防护、逃生等个人防护用品，现场作业时设专人进行安全监护。（三）加强对管理人员及直接作业人员安全教育和培训，对外来人员执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗，作业人员清楚作业环节主要危险环节及因素，清楚紧急情况下的安全撤离或逃生路线，提高直接作业人员风险识别能力及自我安全保护意识，按要求配备安全防护用品。（四）建议企业开展危险作业环节的危害识别和分析。（五）完善企业的HSE体系，加强企业的应急救援体系建设。