全国医院工作制度与人员岗位职责.docx

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1、国医堂工作制度与人员岗位职责时间:2023年09月05H目录行政管理一30项一、医院领导干部深入科室制度,，(82-1)、制,99,(82-2).、1青J才艮口制JJ芟，,，5,95，,，99,，,(82-3)四、院总值班制度，,，”，,(82-4)jfa.、J-彳乍制J9999,”，,999999,99”，(82-5)7、病历管理制度”，”,”,，(82-6)七、医疗统计制度”“(82-7)八、医学图书管理制度(82-8)九、进修工作制度”，“(82-9)十、入、出院工作制度(82-12)H、住院处工作制度,”,一,”“(82-13)十二、探视、陪伴制度,(82-14)十三、挂号工作制度”,

2、”,”(82-19)十四、医院职工培训制度”,，(92-6)十五、社会监督制度,(92-2)十六、医德教育和医德考核制度,”(92-3)十七、逐级技术指导制度,(92-5)十八、档案管理制度”,(新增)十九、信息部门管理制度,，(新增)二十、医院应急管理制度/预案,N新增)二十一、卫生技术人力资源管理制度,N新增)二十二、医院各种标示管理制度,N新增)二十三、消防与安全管理制度,(新增)二十四、投诉处理管理制度”,”(新增)二十五、医院信息公示制度,新增)二十六、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度新增)二十七、医院依法维护病人权利的制度,新增)二十八、患者知情允许告知制度,”新增）二

3、十九、医师外出会诊管理制度,新增）三十、医院院务公开制度”（新增）行政管理方面制度一30项一、医院领导干部深入科室制度（82T）1 .时常深入科室调查研究1.1 1医院领导干部要时常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。1.2 深入科室，环绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部份业务实践，如疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 .领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作2.1

4、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.2 密切环绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。2.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。（注：制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92版本，后者为原序号）二、会议制度（82-2）1 .院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示

5、，研究和安排工作。2 .院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3 .科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或者负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4 .科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5 .科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6 .护士长例会：由护理部正、副主任或者正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布

6、置本周护理工作。7 .门诊例会：由医务科或者门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8 .晨会：由病房负责医师或者护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9 .住院患者座谈会：由病房护士长或者指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10 .医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医

7、疗、护理、医技科（室）主任或者负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。三、请示报告制度（82-3）凡有下列情况，必须及时向院领导或者有关部门请示报告：1 .严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时.；2 .凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3 .紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4 .发生医疗事故或者严重差错，损坏或者丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时;5 .收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;6 .购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7 .增补、

8、修改医院规章制度、技术操作常规时；8 .工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9 .参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10 .国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度(82-4)1 .院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和暂时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2 .三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3 .总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，

9、要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4 .医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度(82-5)1 .把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或者小组，每年至少开会四次。2 .为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3 .要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4 .坚持袭击

10、与时常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞袭击卫生运动。5 .认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期发布检查结果。6 .有计划地植草、种树，美化环境。7 .认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。六、病历管理制度(82-6)1 .医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2 .医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的采集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患

11、者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3 .对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。4 .医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5 .病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内31收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6 .除涉及对患者实施医疗活动的

12、医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位普通不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7 .有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或者提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8 .本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9 .住院病历原则上应永久保存，门诊病历至

13、少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10 .二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300o七、医疗统计制度（82-7）1 .医院必须建立和健全登记、统计制度。2 .各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清晰，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3 .医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用

14、率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4 .医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5 .统计员要催促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门6 .医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。八、医学图书管理制度(82-8)1.图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。2凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3 .每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或者是其它资料，不得拿出室外。4 .必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕