内镜诊疗资格准入申请表.docx

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内镜诊疗资格准入申请表科室姓名性别年龄毕业学校毕业时间学历职称及获得时间从事本专业时间现内镜诊疗级别拟申请的内镜诊疗级别申请理由简述：1 .个人资质、能力。2 .原级别内镜开展种类、例数。3 .拟申请内镜的级别、种类。4 .在上级医师指导下完成拟申请内镜级别种类例数，并填写附表1。申请人签名：年月日拟申请内镜诊疗级别在本院上级医师指导下完成的病例（选填10例）序号住院号诊断内镜操作名称内镜级别操作日期12345678910科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）内镜医师能力考评表分数是否均在80分以上：是（）否（）意见：组长签名：年一月B医务部审核意见：负责人签名：年月0参加人数：同意人数：不同意人数：审核是否通过：是（）否（）诊疗技术许不通过需注明理由：可授权考评委员会主委/副主委签名：H_年月