农村留守儿童委托监护责任书.docx

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农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿童 情况姓名性另IJ公民身份 号码就读学校现居住地留守儿童 父母情况父亲姓名公民身份 号码联系电话母亲姓名公民身份 号码联系电话当前务工 地点受委托监 护人情况姓 名公民身份 号码联系电话与留守儿 童的关系现居住地委托监护 期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托,担任（儿童姓名）的受 委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指 导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商确定。现对上述情 况予以确认。受委托监护人：（签字）时间：年 月 日监督人（盖章）：XX村居民委员会时间：年 月 日填表证明人（签字）：时间： 年 月 日