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1、创建三甲医院评审工作推进会会议纪要时间:2022年7月29日地点:医院行政楼二楼203会议室主持人:XX副院长参加人员:院领导班子、创建办全体成员、各专业管理组全 体成员主要内容:一、创建办主任XX安排部署8月份创建工作任务,领学一 级质控相关标准与资料1 .明确创建三级甲等医院各专业管理组的责任分工。2 .安排部署8月份创建重点任务(1)各职能科室对医院制度、岗位职责、工作流程和应急预 案,分门别类进行修改、补充、完善、整理。完成时限:8月一 10月,责任科室:质控办。(2)各临床、医技科室整理完成2021年以后的质控管理、不 良事件上报、病案书写等相关资料。完成时限:9月底,纳入绩 效考核
2、。责任科室:医务科、护理部、感控办、检验科、输血科、 放射科、病理科。(3)医务科、护理部、感控办完成2021年的质控督查材料。 完成时限:8月底,责任科室:医务科、护理部、感控办。(4)邀请xx省医院等级评审专家委员会专家来院指导等级评 审工作。3 .以心内科为例,详细讲解科室质量与安全管理手册、科室 危急值自查表、科室重返类指标统计与管理分析、科室病历质控 管理等一级质控资料的填写规范与要点。二、相关专业组组长发表意见XX副院长:XX主任刚才对8月份的工作推进计划做了安排, 涉及的科室比较多,尤其是新院区的一些科室,刚刚组建,很多 资料需要尽快健全完善,医务科要盯紧,要按照XX主任刚才讲
3、的这些模板,尽快按照要求开始实施。XX副院长:医院要有创建氛围,每个人都要动起来。氛围越 大,难度越小;氛围越小,难度越大。建议分两个阶段做,准备 阶段和冲刺阶段。准备阶段要统筹做好创建工作和日常医疗工作。 冲刺阶段要排除万难,全力冲刺。重点是准备阶段,有几项任务: 1.学习标准,分解任务;2.弄清楚标准中一票否决权的项目。3. 弄清2021年的任务有多少,如病案的准备,运行病历和归档病 历,病案室要搞清楚。4.重点是一级质控,要集中打造样板科室, 为全院树立标杆。三、相关专业组副组长发表意见医疗组XX科长:目前医院一级质控存在的一些问题:1.新 院区的一些科室质控管理组织架构需进一步明确;2
4、.科室的质控 员需要进一步明确,希望医院在绩效方面再给予适当倾斜;3. 2021年医院明确的26个临床登记本模板,有些科室在实际运 用中不知如何填写。如临床路径、单病种、非计划再次手术等, 由于信息化因素,科室无法调取查阅,导致目前这些本子所有科 室都是空项。护理管理组XX主任:从2019年开始,护理已经按照等级医 院评审标准开始完善相关资料。L护理质量与安全架构由三级组 成,一级质控是由护理单元完成的,成员是由护士长和质控员组 成,护士长任组长,每个月全覆盖检查;二级质控是由大科系统 完成的,成员是由科护士长、护士长和质控员组成,科护士长任 组长,主要是对本系统内质控检查中存在的典型问题进行
5、追踪检 查;三级质控是由护理部组织完成,成员由护理部主任、副主任 和抽调的病区护士长、质控员组成。2.每个月分56个质控 小组,每组设1名组长,每季度要把护理部负责的三级质控全覆 盖检查一次。3.目前,护理质控标准总分值为IOoO分,14个一 级指标、69个二级指标。为深入开展护理质控工作,专门成立了 10个专项质控小组,每季度全覆盖检查一次。4.归档病历制定有 护理质量评价标准,满分为100分,每天由病历质控护士检查。 各护理单元每个月反馈一次,护理部定期抽查。5.护理部的质控 检查是每季度反馈一次。6.上述所有工作做完后,各护理单元有 护理质量与安全管理活动小组督导记录及持续改进工作运行报
6、 告。近几个月准备进一步完善近三年的支撑材料,查找不足,尽 快达到创建“三甲”的标准。感染防控组XX主任:目前感染防控是通过感控工作间来完 成科室一级质控的,每月通过发布质控任务、手卫生任务来督促 各科室按时完成一级质控,较以前的质控效果较好,节约时间, 提高工作效率,但是还存在一些问题:1.目前一级质控内涵还需 进一步提升。2.两院区一级质控要求有待进一步统一,比如两院 区同一科室的,如超声医学科、医学影像科,是合并?感染防控 目前是合并的,但随着工作开展考虑分开,一级质控要求是分开 的。建议医院统一质控模式,做到从上到下一体化管理。3.多个 科室一个护理单元,一级质控主体不确定。4.科室一
7、级质控13 项感染防控指标数据无法准确抓取。5. 一级质控中各组培训、考 核要求不统一,建议全院统一,包括格式、频次等。6.临床科室 存在不同检验、报告单等表头格式不统一问题,建议纳入一级质 控内容。药事管理组XX主任:L药事组目前分科内质控组和科间质 控小组,科内质控负责各小组日常质控,科间质控负责全院药学 质控以及周期质控。同时,药事管理委员会下设有合理用药专家 组、处方点评工作组、药品遴选专家组、处方前置审核组等,全 年负责医院药学管理工作。2.等级评审不是一个人的事,是涉及 全科每一个人的事,科室各小组全体成员将在今后等级评审工作 中全员配合,全员动起来,完成药学组等级评审工作。3.目
8、前涉 及问题主要是南北两院区跨院区科室数据调取工作存在一定问 题,需要与相关科室协调解决财务与价格管理组XX主任:1.内控试点,岗位职责、工作 流程按照要求多次修订完善,有些科室目前依然没有完成。2.下 一步,将结合三级医院评审,进一步完善相关岗位职责、流程和 制度。质控办XX主任:目前医院一级质控存在一些问题:1.文件 盒里的内容,有些科室是缺失的,有些内容重复,如安全生产记 录。2.没有体现PDCA循环,二级质控每个月对于督导存在的问 题下发有整改通知书,但是抽查的科室全都没有留存。3.质控员 缺失问题,医务科、护理部应再次明确科室质控员,缺失的应尽 快补足。4.新院区医疗安全不良事件管理
9、系统已经上线,下周开 始要求临床科室上报。四、创建“三甲”医院评审工作领导小组组长讲话(一)院长XX讲话要点L 7月18日,医院召开了争创“三甲”动员会,会议上对 全院争创“三甲”进行了动员,同时出台了方案,建立了组织架 构,成立了 个专业组,明确了目标和任务:2023年12月份向 省卫健委提请验收,要按照8个阶段逐项进行落实。2 .强调几点:(1)今后会议的名称要明确创建“三甲”医院 第几次推进会。(2)实行月例会制度,建立长效机制。班子全体 成员,全体职能科室主任,有侧重点的指定相关临床科主任、护 士长参会,两个院区要签到,三甲办要完善签到。每月院务会要 通报“三甲”创建工作进展情况。(3
10、) 11个专业组每周召开一次 例会,会议情况要向主管领导汇报。(4)今后,会议定在5点以 后开,尽可能减少对医疗救治工作的影响。3 .做好几个结合:(1)科室间的结合,要统筹两个院区,覆 盖全院各科室。(2)培训与落实措施相结合。统一标准、统一表 格、统一步骤和时间节点。(3)归档病历与运行病历相结合。北 院区现有的运行病历从2022年6月起开始纳入质控。质控员的 设定原则:新院区独立设置的病区设立单独的质控员;非独立设 置病区,一个综合病区的主任或负责人就是质控责任人。两个院 区统一管理的科室,科主任、质控员统筹负责。(4)日常质控与 创建“三甲”相结合,要紧密融合在一起。(5) “三甲”创
11、建与质 控和绩效考核相结合。(6)统筹处理好“三甲”创建和疫情防控 工作。(二)党委书记XX讲话要点1 .创“三甲”是我们当前工作的重中之重。目前我们处于第 一个阶段一一准备阶段,这个阶段非常重要,准备阶段工作不扎 实,推进不会有效。2 .三点需要思考:(1)为什么要干?这是上级的要求,也是 医院竞争发展的需要。(2)谁去干?全员都要干,在坐的与会人 员要领着干。(3)怎么干?要明确目标,按照省里的细则,结合 医院实际情况,要做到人人肩上有指标,非常清楚各自的任务指 标。要培训到位,尽快发现不足、短板、缺陷。明年7月1日前 必须完成材料的上报。3 .强调两点:(1)创建办是推进工作的核心、是导航,11个 推进组是关键、是具体,是具体任务的承担着、落实者。11个推 进组每周要召开一次推进会,要有会议纪要,报分管领导。医院 每月要有推进会,形成会议纪要。(2)医院计划拍摄创建“三甲” 纪录片,载入医院史册。创建工作中,创建办、宣传科、11个推 进组要做好创建工作中日常资料的收集和记录。