创建三甲医院经验分享.docx

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1、创建“三甲”医院经验分享自2021年医院全面启动医院创建工作以来，全院科室按照 责任分工，对照标准、逐项规范、稳打稳扎，经过一年的艰苦努 力，取得了显著成绩，现将创建工作经验分享如下：一、强化创建部署，夯实迎评基础1 .医院将2021年确定为“医院“三甲”创建年”，全力推 进“三甲”医院创建工作。一是健全医院评审评价组织体系， 成立“三甲”创建工作领导小组，明确责任分工；二是，召开创 建动员大会，印发创建实施方案，签订目标责任书，进一步统一 思想，提高认识；三是引入激励机制，将“三甲”医院创建工 作与科室及个人年终考核紧密结合，制定了医院评审管理奖励 与问责实施办法，严明工作纪律。2 .为保证

2、“三甲”创建工作顺利推进，医院采取了三项措施: 一是在创建资金上“开口子”。只要是创建工作需要，无论哪个 科室，即使再困难也要挤出资金给予支持；二是在人员配置上“挪 位子”。凡是不符合评审标准要求的，一律予以转岗分流；凡是 工作不力或影响创建活动的，一律严肃处理，根据其责任程度分 别给予通报批评、扣罚绩效、待岗学习、免去职务等处理；三是 在外围环节上“想点子”。采取“请进来，走出去”的办法，邀 请国内医院管理专家来院进行专题培训I,先后组织多批相关管理 人员参加国家、省卫健委举办的内审员及医院质量持续改进管理 工具培训班，并到省内外兄弟医院学习借鉴，提升医院创建工作 能力，为评审达标奠定坚实基

3、础。二、完善质量体系，坚持自查整改坚持院科两级质量管理，形成层次清楚、责任明确、运行有 序、监管有力的医院质量与安全管理体系。充分发挥管理专业委 员会的作用，以系统管理推动全面质量管理。修订下发了医院 “三甲”创建内部评审手册“三甲”评审应知应会手册医 院规章第四版等资料。采取集中与分散的方式，组织各级各类 人员进行培训，督促各科室人员系统学习评审细则，做到熟知条 款，吃透标准。通过召开行政交班会、多部门协调会、创建工作 汇办会、院长督导办公会等，认真查找管理中存在的薄弱环节， 分析解决各部门疑难问题。对存在的问题下发整改通知书，实施 效果追踪，确保了创建工作的有效开展。三、创新管理机制，实施

4、十大举措L督促落实问题整改。自评审工作启动以来，全院坚持以问 题为导向，通过开展三次内审自评、多层面座谈会、自查、督查 等活动，多渠道、多途径收集了 32期需院级层面解决的问题共 计265项。每期问题均在党政联席会议上讨论，明确责任科室及 牵头领导，组织专班督促各科室制定整改措施和整改时限，实时 追踪整改进度，使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效 解决。2,建立内审员队伍。医院从各科室遴选了 81名专业骨干， 组建了一支专业、高效的内审员队伍。先后开展了基础理论、方 法技能、现场反应、能力拓展四个层次的集中培训，从参训率、 学习能力、标准依从性、工作责任心四个方面进行了考核，使内 审员成

5、为向各科室传播质量与安全管理新理念和新方法的种子， 切实加快创建工作步伐。3.开展医院评审迎检辅导进科室活动。按照精简、高效、适 用的原则，对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能 进行汇总分类，由14名职能科室负责人组成宣讲团，深入各科 室辅导讲解，着力解决创建中的热点、难点和疑点问题。共有 52个临床医技科室、1526人参加了培训，参训率达97.6%,增 强了全员的创建意识。4推行院、科两级培训。明确科室主任为本科室培训工作的 第一责任人。针对评审标准中需培训的所有条款，医院制定总体 培训计划，各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定科级培 训计划，全院实行分级分层分批培训。共举办院

6、级培训69场次、 科级培训164场次。每周督查培训效果，以量化评分的方式在院 内OA网上通报，并实行了责任追究制，有效提高了全院评审知 识知晓率。5 .培育职能科室岗位执行力。建立医院评审周工作计划 定期上报机制，要求职能科室每名员工每周一必须报送本周工作 内容，以全面掌握各科室创建进度和个人“三甲”创建履职情况。 在此基础上作出分工调整，确保创建工作分步实施，有序推进， 使职能科室人员工作作风和工作效能得到了明显改善。6 .启动职能科室干部对口帮扶活动。建立对口帮扶责任清 单，每名职能科室干部负责包干一个临床或医技科室，每周到科 室蹲点督导不少于2次，每次不少于1小时。医院每周将帮扶督 导情

7、况在院内OA网上公示通报，促进了临床一线科室对评审标 准的理解和掌握。7实行院领导分片包干督导。加强统筹协调，由每名院领导 包干810个科室，每周督查责任科室创建工作进展，对包干科 室进行量化评分考核，做到每周有重点，每月有分析，充分发挥 了院领导在“三甲”创建中的引领作用。8 .开展医院评审管理交流竞赛活动。竞赛活动以职能科室中 层干部开始，两轮竞赛参赛者共计126人。与会人员对参赛者汇 报内容、PPT制作、综合评价、表达能力等各个方面进行量化评 分，并将评分结果纳入干部年度考核之中，促进了医院评审工作 向纵深推进。9举办质量管理工具应用大赛。共举办两届比赛，提交案例 206项，邀请外院专家

8、担任评委进行现场点评和指导，对优胜者 及参与者均给予表彰和奖励。以此督促各科室大力推广质量管理 工具的应应用。每月召开质量分析会，认真分析和解决工作中存 在的问题，提升了全员医疗质量与安全持续改进的能力。10.强化医院质量与安全督导检查。医院质量与安全管理委 员会在确定年度质控管理指标的基础上，与下设12个委员会分 别签订综合目标责任书，下发2021年度医院质量与安全持续 改进方案，开展了质量与安全决策层、控制层、执行层三个层 面的质量与安全检查，对指标完成情况进行综合考核，将评分情 况排序公示，对存在的问题现场辅导，督促整改，确保了医院质 量与安全管理工作全面推进。四、创建工作成效L核心制度

9、得到有效落实。自2020年以来，全院先后3次 对临床技术操作规范临床诊疗指南进行了补充和更新， 在医生工作站及手机端安装“全医通”临床知识库软件，确保医 务人员第一时间获取最新信息。共完善医疗类管理制度584项， 优化医疗质量与安全管理工作流程362个、医疗事件处置预案18个，修订了危急值登记本医疗安全管理记录本住 院超过30天登记本医师交接班记录本等39种科室记录本。 举办百名临床医师技能大比武、病历书写竞赛、示范教学查房、 出院后大型病例讨论等活动，每月开展医疗质量与安全专项检 查，提高医务人员的责任与安全意识，三级查房、会诊、病例讨 论、信息安全管理等18项医疗核心制度在各科室得到了有效

10、落 实。2.医疗安全得到实时监管。按照省卫健委关于进一步改善医 疗服务行动工作部署要求，医院持续强化基础医疗质量、环节医 疗质量和终末医疗质量管理，细化患者安全目标,加强重点部门、 重点环节和高风险科室的监管，对急危重、疑难病人以及存在安 全隐患的病人重点关注、早期介入。加强“危急值”管理，从控 制医疗缺陷入手，加强医疗不良事件预警防范措施，完善医疗安 全防范机制。利用典型案例教育，引导科室逐步形成主动报告与 会商机制，对出现的问题及时分析、总结、反馈，防止再次发生。 近年来医疗纠纷逐年下降，未发生重大医疗事故。3,质控指标得到高效完成。完善电子病历、临床路径和单病 种系统建设，对69个临床路

11、径和13个单病种全部实现了信息 化质控管理，切实缩短了医院平均住院日，提高了医疗效率。2021 年共上报3079例单病种质控数据，13个病种质控总体达标率 82. 36%,其中9个病种达标率超过全国平均水平。4 .重点问题得到及时整治。按照全省卫生健康工作重点问题 专项整治行动部署，对医疗服务违规收费、过度医疗、药品价格 虚高、违规执业等5个方面重点问题开展全方位自查自纠，成立 专项整治领导小组及工作专班，梳理问题清单，制定整改措施， 明确整改时限，实行问责追究。通过严格执行医疗新技术新业务 准入制度，共有98项新业务新技术通过了伦理审查、立项论证 和备案，并全部实行动态监管；规范医师授权管理

12、，对“手术、 麻醉、介入等有创诊疗项目”“抗菌药物” “三级医师查房”“临 床检验和特殊诊疗”“激素和肿瘤化疗药物”“床旁快速检测” 等项目进行了分级授权；认真落实依法执业管理，全院无违规执 业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动等现象；进一步 规范医疗行为，提高诊疗工作透明度，杜绝超标准、超范围、巧 立名目收费等违规收费行为，切实维护了人民群众根本利益。5 .医疗纠纷得到有效抑制。医疗质量管理是一个永恒的话 题，医疗质量的优劣关系到患者的生命安全、医务人员的人身安 全和医院治安的稳定，很多医院管理制度齐全、管理方法众多， 但是医疗纠纷和事故仍然频发，究其原因就是在管理的规范性上 存在问题

13、。通过等级医院的评审，我院深刻体会到等级医院评审 标准和细则的合理性、必要性和重要性，值得每家医院学习和执 行，这些标准、细则涉及到医院的方方面面，评审标准要求我们 医务人员的每一个医疗操作都要规范、都要遵守流程、每一个可 能发生的应急事件都要有预案、有演练，每一个制度的落实都要 有检查、有记录、有整改、有追踪，一次等级医院的评审可以说 是对医院的一次全面体检，每次检查都会或多或少地发现医院存 在的诸多问题，这些问题一旦发生，将会对患者造成不同程度的 伤害、甚至波及到医务人员和医院。我院干部职工经过两年的精心准备和共同努力，医院的面貌 焕然一新，整体实力明显增强，医疗质量大幅提升，医疗水平明 显提高，社会满意度逐年上升，医疗纠纷及投诉事件创下历史新 低，这些成绩的取得得益于等级医院评审这项工程的开展和推 动，得益于医疗质量的规范化管理。