剖宫产修改2018年05.docx

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1、剖宫产术护理常规CYKH1-H1CG-201405013-201712-02概念：剖宫产术是经腹部切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。护理项目护理内容术前术后护理评估一、评估健康史：了解产妇一般情况，既往健康状况，既往用药情况及过敏史、手术史、家族史、遗传病史、生育史、既往有无高血压、糖尿病、心脏疾病等，初步判断其手术耐受性。二、身心状况：通过仔细问诊和全面体格检查，评估生命体征和主要症状；了解各主要内脏器官功能情况；有无心、肺、肝及肾等器官功能不全，有无营养不良、肥胖，有无水、电解质失衡等高危因素，评估手术安全性。三、评估胎儿情况：通过胎心、胎动和羊水情况了解胎儿宫内情况。四、辅助检查：术前需

2、了解血型、血清病毒学检查、血常规、尿常规、心电图结果、彩超。一、向麻醉师及手术室护士了解产妇麻醉方式和术中情况。二、评估生命体征、意识。三、检查输液、腹部切口、阴道流血情况、镇痛方式及皮肤是否受压等。四、评估术后出血：观察产妇手术切口有无渗血、渗液，宫缩情况、宫底情况、宫底高度、阴道出血的量。五、评估引流管情况：尿管及腹腔引流管固定、是否通畅，尿液颜色、性质、量。六、评估新生儿的状况：（一）APgar评分儿，用于判断有无新生儿窒息及篁息的严重程度。（二）一般状况:评估新生儿的身高、体重、皮肤，体表有无畸形等。护理诊断一、焦虑：与知识缺乏，担心手术能否顺利进行有关。二、知识缺乏：与对剖宫产手术相

3、关知识了解不足有关。一、自理能力缺陷：与术后刀口疼痛、留置尿管有关。二、疼痛：与剖宫产手术有关有关。三、母乳喂养失效：与母乳供给不足或母乳喂养技能不熟有关。四、有感染的风险：与腹壁、子宫存在切口、留置尿管有关。五、潜在并发症：产后出血、静脉血栓形成。护理措施一、焦虑及知识缺乏（一）向产妇及家属讲解剖宫产术的必要性、手术的过程及术后的注意事项，消除产妇紧张情绪，以取得产妇及家属的配合。（二）病人准备：1 .肠道准备：术前6-8小时禁食水：2 .皮肤准备：备皮时注意遮挡和保暖，动作轻巧，防止损伤表皮。3 .产妇个人准备：术前一日指导或协助产妇剪短指甲、沐浴、更换清洁病服，术前取下假牙、戒指、手表等

4、金属物品。4 .听胎心，并做好记录。5 .留置尿管，遵医嘱行药敏试验。6 .产妇可取侧卧位，防止仰卧位低血压综合征的发生。7 .病历资料的准备检查病历一、自理能力缺陷评估产妇基本生活需要及自理受限程度，加强巡视及时发现产妇所需，协助进行各项生活护理，做好晨晚间护理，保持床单位整洁；会阴冲洗2次/日。二、疼痛（一）术后镇痛：术毕遵医嘱给予止疼药，随病人的痛感调节泵速。术区系腹带，减轻切张力。（二）教会产妇有效咳嗽。如有咳嗽、恶心、呕吐等增加腹压的动作时，应压住切口两侧，减少切口张力，防止缝线断裂，伤口裂开。三、母乳喂养失效：（一）指导母乳喂养及新生儿护理术后当日指导卧位哺乳，第二天指导坐位哺乳及

5、乳房护理知识，指导孕妇为新生儿换尿布、洗澡、叩背。观察新生儿皮肤情况，每日进行脐带护理一次，保持脐带干燥，观察大小便情况。（二）饮食：术后6小时内禁食水，6小时后可给予清流食，排气前禁食牛奶、豆浆、红和各种化验单是否齐全，填写护理记录单；（三）遵医嘱抽血备血：常规手术者，术前一日备血；急诊手术者，需急诊备血，做好输血准备。（四）异常情况及时报告主管医生。糖水等易产气食物及鸡蛋、肉类不宜消化的食物。术后根据肠道功能恢复的情况逐步过渡到半流、普食，以保证产妇的营养，利于乳汁分泌。四、有感染的危险：（一）监测生命体征。（二）腹部切口情况：手术切口如有渗血、渗液报告医生立即更换敷料。（三）术后遵医嘱应

6、用抗生素预防感染，如使用对新生儿有影响的抗生素时，嘱孕妇在输液时及输液后两小时内不进行母乳喂养。五、潜在并发症：产后出血、静脉血栓形成、尿潴留（一）子宫恢复情况:宫缩情况、宫底情况、宫底高度、阴道出血的量。24小时内应每小时记录一次出血量，总量大于500m1或一次出血量大于IoOn11者，立即报告医生进行处理。（二）术后活动指导：患者术毕意识清醒即可进行踝泵训练，术后6小时指导并协助床上翻身，2小时1次，鼓励产妇深呼吸、勤翻身；术后24-48小时遵医嘱拔除尿管，指导产妇下床活动，以防止肺部感染及脏器粘连等并发症。（三）排尿护理：拔除尿管后，嘱咐产妇多饮水，4-6小时内协助产妇入厕排尿，评估排尿

7、量，如尿量太少，可能存在尿潴留，需诱导产妇排尿，必要时再次导尿。健康教育一、向产妇及家属讲解剖宫产术手术的过程及术后的注意事项。二、指导产妇术前禁食、水6小时，自数胎动。三、指导并协助产妇及家属准备手术用物。四、讲解剖宫产术后护理及新生儿的护理。一、术后饮食指导：产妇胃肠功能恢复后，应进食高蛋白、高维生素、易消化的食物及新鲜蔬菜和水果，多喝鸡汤、鱼汤、排骨汤、猪蹄汤等。利于乳汁分泌：忌烟酒，避免生冷、辛辣食品。二、卫生指导：勤换会阴垫，保持外阴清洁；产妇褥汗多，腹部切口拆线后，可淋浴，保持皮肤清洁，勤换内衣，避免受凉。三、心理指导：鼓励产妇休假期间，多与家人和朋友交流，参加力所能及的家庭和社会

8、活动，避免产后抑郁情绪。四、术后活动指导：产褥期内要充分休息和睡眠，不可从事重体力劳动，可做较轻的家务和产后保健操，利于产后康复。五、乳房护理指导：指导有效的母乳喂养，保持乳汁通畅，如果乳汁过多，应及时挤出，避免乳房肿胀。六、出院指导：产妇出院后保持会阴清洁：落实避孕措施，至少避孕2年；鼓励符合母乳喂养条件的产妇坚持母乳喂养；做产后保健操，促进骨盆肌及腹肌张力恢复；产后42天后来院复查，42天内禁止盆浴及性生活。如果有恶露持续不尽或有异味、发热、阴道流血量多于月经量、剧烈腹痛、腹部切口红肿等异常情况，需及时就诊。术后常见症状及护理措施:一、尿管护理：引流管要固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，

9、防止因引流管受压、扭曲而影响尿液流出。出现引流不畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。下床活动时引流袋不得高于耻骨联合水平，以防止逆行感染。留置尿管期间，每日进行会阴冲洗两次。鼓励患者多饮水，向病人解释多饮水的重要性，指导病人每天摄入液体2000-3000m1,多饮水以达到膀胱冲洗的目的。二、腹腔引流管护理：密切观察引流液的量、颜色、性质；引流袋的位置不能高于病人插管口的平面，保持引流管管道通畅，随时注意观察，防止受压和扭曲，折转成角，注意引流管的固定，避免移位、脱出；搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。手术后经常挤压排

10、液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞；保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染；做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生，严格执行无菌操作的规定，定时更换引流袋和引流管。三、腹胀：术后腹胀常是由于手术中牵拉、脏器受外界刺激、术后产妇抽泣、呻吟、术后拒绝活动等原因引起，应做好产妇心理护理，讲解术后活动重要性以及腹胀云隐，并指导产妇活动、温水泡脚、舐骨热敷，还可以通过针刺、按摩足三里等方法促进肠蠕动，随着胃肠功能恢复、肛门排气症状可缓解，若手术后数日仍无肛门排气，腹胀明显，应报告医生进一步处理。四、恶心，呕吐：因术中麻醉药物的副作用，多数产妇术后会出现不同程度

11、的恶心、呕吐。呕吐时，护士应协助产妇头偏向一侧，避免误吸，并及时清除呕吐物；呕吐严重时，应报告医生，遵医嘱应用止吐药。五、肺栓塞：（一）预防：鼓励、帮助产妇下床活动，有利于防止血栓形成，卧床病人指导翻身活动2小时一次。（二）一旦确诊肺栓塞，在急性期及溶栓治疗期2周内，应绝对卧床休息，防止血栓脱落。若合并下肢静脉栓塞者禁止按摩患肢或对患肢进行冷热敷。（三）保持大便通畅，必要时，通便或灌肠，防止用力大便时引起栓子脱落。（四）一旦一侧下肢水肿、不适、疼痛，应高度怀疑静脉血栓形成，患者应卧床休息，抬高患肢，若合并下肢静脉栓塞者禁止按摩患肢或对患肢进行冷热敷。（五）遵医嘱使用溶栓药物，注意观察疗效及不良反应，做好用药宣教。