医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表.docx

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受理编号：豫卫放预申（受理日期：年月日医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表项目名称XXXX医院X射线影像诊断建设项目申请单位XXXX医院（盖章）河南省卫生健康委员会制项目名称单位地址项目性质新建口改建因扩建口技术改造口技术引进口危害类别一般0严重口法定代表人统一社会信用代码项目负责人联系人/手机号码职业病危害预评价报告报告编制单位河南省东明放射卫生技术服务有限公司报告编号HN01/YPJC2104038设备清单设备名称技术参数KVmA位置场所性质设备性质CT140/233一楼放射科改建X射线申报材料1 .医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表；2 .医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告（报批版）；3 .授权委托书（1份）。行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）：申报单位（公章）：2023年3月18H行政许可受理机关承办人: