医疗机构注册审批资料明细汇总医务室中医诊所门诊部等全国通用范本.docx

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1、设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地 址：申 请 核 定 项 目类另U名 称选 址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）选址报告；（）（2）可行性研究报告；（）（3）设置申请单位（人）的基本情况证明；（）（4）其他。（）设置单位（人）：（章）年月 日J 一支 毋县原广 地1健部 置.E生政见 设札卫行意年月日（章）审查人员签字：年 月0意见签字：年 月日领导意见医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系 所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址电话签字年 月日人事关系 所在单位（章）年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章：

2、年 月 日医疗机构名称申请核定表（章）设置单位（人）地址：邮编：电话：申请核定名称：备注:1、类别2、性质3、床位4、服务对象5、其他设置地的区（县）卫生健康局初审意见:（章） 年 月 日审查人员意见：签字： 年 月 日领导意见：签字： 年 月 日主要负责人基本情况表姓名性别出生年月专业技术职称学历工作年限毕业院校毕业时间医师资格级别类 别医师资格证书编码医师执业证书编码户口所在地身份证号居住地址原执业单位简历（包括大学、进修学习及工作经历）：医护技人员基本情况表姓名性别出生年月专业技术职称学历学 位毕业院校毕业时间医师资格级别类另IJ医师（护士）资格证书编码医师（护士）执业证书编码户口所在地

3、身份证号居住地址原执业单位简历（包括大学、进修学习及工作经历）：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年 月 日批准文号字（）第 号湖南省卫生健康委员会制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理 办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表5-2法定代表

4、人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负 责人情况。6 .附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。7 .附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服 务的，应在备注栏注明“门诊”字样。8 .附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科” O 9.附表5-4在每项空格中填写相应项

5、目的人数。10.附表5-4职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和 “行政后勤人员数”之和。H.附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药 人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他 卫技人员”之和。12 .附表5-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。13 .附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从 事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从 事管理工作的人员。14 .附表5-4康复治疗人员 指从事运

6、动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和 传统康复治疗的人员。15 .附表5-5按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医疗机构简况医疗机构名称I开业日期年 月登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式全民 集体 私人 中外合资 其它 （）4层（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地 隶属关系 区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处 属乡（镇）属村属其他 （）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会+境外人员 （）类 别医疗机构地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码口口口口口口法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女

7、出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地建筑面积面积绿化率建筑面积中（%）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口出诊口其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ J ”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科05. 03计划生育专业 05. 04优生学专业 02.全科医疗科05. 05生殖健康与不孕症专业 05. 99其他 03.内科03.01呼吸内科专业 06.妇女保健科03. 02消化内科专业 06. 01青春期保健专业03. 03神经内科专业 06. 02围产期保健专业 03.

8、 04心血管内科专业 06. 03更年期保健专业 03. 05血液内科专业 06. 04妇女心理卫生专业03. 06仔病学专业 06. 05妇女营养专业 03. 07内分泌专业 06. 99其他 03. 08免疫学专业 03. 09变态反应专业 07.儿科03. 10老年病专业07. 01新生儿专业 03. 99其他 07. 02小儿传染病专业 07. 03小儿消化专业 04.外科 07. 04小儿呼吸专业 04.01普通外科专业07. 05小儿心脏病专业 04. 02神经外科专业 07. 06小儿肾病专业 04. 03骨科专业07. 07小儿血液病专业04. 04泌尿外科专业 07. 08小

9、儿神经病学专业 04. 05胸外科专业 07. 09小儿内分泌专业04. 06心脏大血管外科专业 07. 10小儿遗传病专业04. 07烧伤科专业 07. 11小儿免疫专业 04. 08整形外科专业 07. 99其他04. 99其他 08.小儿外科 08. 01小儿普通外科专业 05.妇产科 08. 02小儿骨科专业 05.01妇科专业 08. 03小儿泌尿外科专业 05. 02产科专业 08. 04小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数08. 05小儿神经外科专业 14.医疗美容科 08. 99其他 15.精神科09.儿童保健科 15.01精神病专业09. 01儿童生长发育专业

10、 15. 02精神卫生专业09. 02儿童营养专业 15. 03药物依赖专业09. 03儿童心理卫生专业 15. 04精神康复专业 09. 04儿童五官保健专业 15. 05社区防治专业09. 05儿童康复专业 15, 06临床心理专业 09. 99其他 15. 07司法精神专业 15. 99其他 10.眼科 16.传染科 11.耳鼻咽喉科 16.01肠道传染病专业 11.01耳科专业 16. 02呼吸道传染病专业 11.02鼻科专业 16. 03肝炎专业 11.03咽喉科专业 16. 04虫媒传染病专业 11.99其他 16. 05动物源性传染病专业 16. 06蠕虫病专业 12.口腔科 1

11、6. 99其他 12.01口腔内科专业 12. 02口腔颌面外科专业 17.结核病科 12. 03正畸专业 12. 04口腔修复专业 18.地方病科 12. 05口腔预防保健专业 12. 99其他 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科 13.01皮肤病专业 13. 02性传播疾病专业 21.康复医学科 13. 99其他 22.运动医学科代码诊疔科目床位数代码诊疗科目床位数23.职业病科 32, 09介入放射学专业23.01职业中毒专业 32. 10放射治疗专业 23. 02尘肺专业 32. 99其他23. 03放射病专业 23. 04物理因素损伤专业 50.中医科23. 05职业健康监护专业 50.01内科专业 23. 99其他 50. 02外科专业 50. 03妇产科专业 24.临终关怀科 50. 04儿科专业 50. 05皮肤科专业 25.特种医学与军事医学科 50. 06眼科专业 50. 07耳鼻咽喉科专业26.麻醉科 50. 08口腔科专业 50. 09肿瘤科专业 30.医学检验科 50. 10骨伤科专业 30. 01临床体液，血液专业 50. 11肛肠科专业 30. 02临床微生物学专业 50. 12老年病科专业 3