医疗质量关键环节重点部门管理标准与措施.docx

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1、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（一）关键环节1.急危重患者质量安全管理标准及措施1）标准：（1）急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治 疗原则，快速、高效。（2）病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范 执行。（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应 在10分钟到达现场。（4）急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊 断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制 定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人 员进行讨论分析。（5）紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时内做 好必要的术前检查及相关准备，麻醉科必须及时完成各项准备。

2、 急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派 相应职称的外科医师主刀。（6）急危重患者抢救成功率280%。（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2）措施（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。（2）为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道” ,简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。（3）急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合， 提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救 药品和设备。（4）医护人员参加培训，熟练掌握急危重患者的抢救治疗 程序和技术操作标准。（5）在抢救的同时，逐级报

3、告，必要时组织科间和全院会 诊及抢救。（6）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确， 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。（7）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时， 应加以复核。（8）及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报， 重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人 同意，并签署医疗同意书。（9）及时完成病历书写和记录。（10）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核 o出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。2.手术、围手术期安全管理标准和措施：1）标准：（1）术前检查齐全，准备完善。（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、

4、新开展 手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。（3）择期手术应于手术前一日、急诊手术提前30分钟通 知麻醉手术科（特殊情况除外），参加手术的医护人员必须按时 做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。（4）麻醉师术前必须查看患者，制定麻醉方案。（5）病历书写按照病历书写规范执行。（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文 书。（7）手术人员安排按照医疗机构手术分级管理办法标 准执行。（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设 备必须满足手术麻醉需要。（10）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2）措施:（1）严格执行

5、手术、围术期管理与手术分级管理制度。（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确 诊断，按规定进行术前讨论；并做好各项术前准备工作，排除手 术禁忌证。（3）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相 关医疗文书。（4）提前通知手术相关部门做好手术准备。（5）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。（6）麻醉师必须进行麻醉探视。做好麻醉准备、术中管理、 术后管理和随访。（7）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。（8）严格执行手术安全核查与手术风险评估制度。（9）严格请示汇报制订手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医 务部

6、、业务副院长或院长汇报。（10）及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中O（11）手术标本必须病检，必要时展示给患者及家属。（12）麻醉师、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作 o麻醉医师在24小时内做好随访记录，特殊情况时及时、多次 随访。（13）主管医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录 ,向值班医生做好床旁交班。（14）病区护理根据医嘱和病情做好护理、治疗和健康教育 、康复指导工作。（15）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核 o出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。3.有创诊疗操作安全管理标准和措施1）标准：（1）操作人员必须具有相应资格。（2）有创诊

7、疗操作项目必须是必要的、可行的。（3）病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意 书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操 作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、 物质器械、药品、人员等。(5)及时完成相关操作记录；及时告知操作结果交代注意 事项并认真做好护理、观察和随访工作。4.输血与药物管理安全管理标准和措施1)标准：(1)医务人员必

8、须具有相应资格。(2)输血与用药必须严格掌握适应症。(3)患者及其家属同意，并签字。(4)药品要严格掌握等级权限。(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行 病例讨论。(6)完善输血前各项检查。（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。（8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2）措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意 书和其他相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操 作规范和常规。（4）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。（5）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时， 应加以复

9、核。（6）及时完成病历书写和记录。（7）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。（二）重点部门L急诊室安全管理标准和措施1）标准：（1）急诊急救人员相对固定（75%）,具有必须具有较高 的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须 具有较高的急救意识和急救综合能力。（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出 车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员 要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。（3）急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证 正常状态，能满足院内院前急救需要。（4）病历质量按照病历

10、书写规范执行。（5）各种突发事件参照医院相应突发事件应急预案进行处 理。2）措施：（1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于 奉献、救死扶伤的高尚职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制 、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。（3）严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真 执行急诊技术操作规程。（4）遇重大抢救，应立即上报，应急处置领导小组指挥抢 救。（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及 时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。（6）进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道” 组织急救。（7）加强质量控制

11、、检查和考核，纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。2.新生儿病房安全管理标准和措施1）标准：（1）新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。（2）新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效 期和完好。（3）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 新生儿室谢绝参观、探视。（4）病历质量按照病历书写规范执行。（5）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2）措施（1）室内每日通风换气、进行空气消毒。（2）新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度， 必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天 沐浴，沐浴盆每日消毒一次，脸盆专用

12、。（3）工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣， 更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。（4）新生儿室内的器械、物品均应固定专用。（5）新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病 或有感染可疑时，应当予以隔离。（6）新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、 新生儿性别以便识别。（7）新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。（8）及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方 案，并签署知情同意书和相关医疗文书。（9）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。3 .产房安全管理标准和措施1）标准：（1）产房应保持清洁整

13、齐和适宜的温度、湿度，通风良好。（2）产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和 完好。（3）产房严格执行24小时值班制。（4）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 谢绝参观、探视。（5）产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回 病房。（6）出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、 系腕带、滴眼药等，然后送母婴室。（7）病历质量按照病历书写规范执行。（8）工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好 工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。（9）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2）措施：（1）值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制 度。（

14、2）产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定 位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。（3）应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。 产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。（4）产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细 菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后 及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常 规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每季度空气 培养一次，各种消毒液按规定更换。（5）接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、 新生儿和出生证等记录。（6）新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。（7）加强质量

15、控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。4.内窥镜室安全管理标准和措施1）标准：（1）诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。（2）检查室必须配备必要的抢救药品和设备。（3）消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传 染病防治法等执行。（4）检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病 理检查者以病理报告为准。（5）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2）措施：（1）操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（ 相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道 等），应争取先做肝功能、HBV. HCV标记物检查，异常者，应 严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理（2） HbSAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜 应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸 引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯 盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓 度每季度进行卫生学监测并记录。（3）对发现异常组织必须进行活体组