民营医院医疗质量管理持续改进考核细则.docx

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1、民营医院医疗质量管理持续改进方案考核评价标准检查主要内容检查部门考核与评价方法分值实得分减分理由一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，18组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况管理法律法规查看相关资料，组织相关法律法规、部门规章及培训。5临床医疗护理常规查看相关资料，开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。5承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作管理发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报4管理有传染病报告的内容、程序、方式和时

2、限规定4二、严格按照医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目12检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业理像管影无超范围经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分。通报4医疗机构床位数、法人等与医疗机构执业许可证符合。4在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证。2医疗机构配置医疗机构执业许可证中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。2三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作管理职能部门管理并实施监督。2医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌管理现场随机查看。标牌

3、项目齐全。2卫生技术人员相应的执业资格证发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报2生技术人员从事诊疗活动。有严格的人员和技术准入制度。18床理学临护药发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报2发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分2检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。2检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分。通报2医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立相

4、关挡案管理有人员准入制度执行贯彻与结果的记录。2有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等）。2四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（12分）建立完善医疗机构各项规章制度，及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况管理查看相关文档资料，科室核心制度。4管理检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中与相关法律法规符合。4各级人员岗位责任制落实情况管理各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。4五、有健全的医疗机构和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作（10分）院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确，可以保

5、障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况管理有院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障；院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成合理。5院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果好，有记录可反映成效。5六、医疗机构质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析（10 分）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。管理建立监控体系；监控内容完全；七个委员会组织领导机构。5年初有计划、年终有总结。5各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。5七、健全医疗争议、医疗事故报告制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度医疗争议、医疗事故报告制度、等级、

6、责任程度报告流程。5管理有相关报告制度、报告流程完全。检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。5有奖惩制度。5有奖惩制度，有落实记录5八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作10定期进行行政查房管理行政查房2次/月；院级领导行政查房提出重点问题整改措施。5定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度管理医疗机构负责人有季度工作计划，计划完全。相关工作制度（强调定期、专题），有活动记录。5小结：一、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.4.5.6.7.二、被查医院医疗质量管理不足:1.2.3.4.5.检查人:日期:民营医院临床科室质量持续改进考核评价标准检查

7、主要内容检查部门考核与评价方法分值实得分减分理由一、科室医疗质量管理8科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量与安区分析会议并有记录，事后有督办。床室临科科主任全面负责医疗质量管理工作。2科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。2定期召开质量安全分析会议并有记录。2有事后督办的记录。2二.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位50首诊负责制度和工作流程。临床有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。2随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。2三级医师查房制度和运行病历临床有三级医师查房制度；制度完整。2随机抽查运行病历，制度落实到位。2随机询问住院病人，了解查

8、房制度落实情况。1疑难病例讨论制度临床抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。1了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。1查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录规范，按发言人分别记录，有结论性意见。2会诊制度（病历）临床、门急诊会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。2会诊单填写时间等项目齐全。2内科、外科一般会诊未在48小时内完成。2急诊与抢救会诊接到申请后，在10分钟内到达。2危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本临床有危重患者抢救制度和抢救流程。2模拟危重患者抢救。2危重患者抢救记录详细。2术前讨论制度临床有术前讨论制度，落实到位。2麻醉科术前会诊。2麻醉科术后随访。2手术手术后记录及时并符

9、合要求。1死亡病例讨论制度内科、外科系统各2份死亡患者病案临床有死亡病例讨论制度，制度完整。2提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。2检查病案，在规定时间内完成死亡病例讨论。2检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录，有结论性意见。2交接班制度临床有交接班制度；有危重患者交接班具体要求。2交接内容完全、重点突出。2有节假日交接班。2查阅交接班本。交班记录中有危重患者观察内容。2三、加强病案管理，保证病历书写质量,甲级病案率90%o 14病案书写工作制度病案有病案书写管理制度；制度完整。3病案管理质量病案按照考核病案管理质量检查表检查病历、考核与评价。3运行病历的实时监控与管理病案实

10、时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。3病案有病历实时监控反馈总结及反馈记录。2.5终末病案质量控制系统临床终末质控检查数据，总结、反馈记录。2. 5四、强化“三基”训练，提高专业技术能力（12分）“三基三严”（三基一基础理论、基本知识、基本技能，）基本内容知晓情况临床相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师现场测试。4三基培训记录。4熟练掌握临床基本技能操作，体现专业技术水平、沟通能力临床随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。4合理根据患者病情需要临床各种检查指征明确（病历）。2查，合理用药。16当天病程记录完整。2规范治疗、合理用药、严格执行抗菌素药

11、物临床应用指导原则及其他药物治疗原则、指南。严格输血指征，合理使用血液与血液制品。临床有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。1.5抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。1.5外科无菌手术预防使用抗菌药物规范1. 5有药物合理使用指导原则。1. 5无同类药物重复使用。1无非本病诊治相关的用药使用。1药物过敏有记载，药不良反应有安全评估及处置意见。1无菌手术切口感染率W 1%临床不符合规定，不得分1六.医疗质量检查加分项目民营医院病房管理加分临床危重病人抢救每年每例2死亡病例抢救每年每例2疑难病例讨论每年每例1手术病历完成每月4例以上，每例1床位使用率50%,每增加10%1检查实施合理检查。病历

12、对各种检查结果进行分析、记录。2小结：请查两份病历二、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.4.5.6.7.8.二、被查医院医疗质量管理不足:1.2.3.4.6.检查人:日期:民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进（药剂）考核评价标准检查主要内容检查部门考核与评价方法分值实得分减分理由一、强化用药基础管理，监控合理用药到位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构健全，有相关的工作制度药学机构健全；有相关工作制度；制度无缺陷。4制定本医疗机构基本用药供应目录并定期（2年）修订一次药学有本医疗机构基本用药供应目录，进行定期调整。4药事管理委员会对本医疗机构执行药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定的监控情况药学实施监控；监控到位。3建立药品遴选制度及落实情